1、妊娠肝内胆汁淤积症,妇产科教研室 陈春玲,目的与要求,掌握:妊娠期肝内胆汁淤积综合征的临床表现、诊断、治疗掌握：妊娠期肝内胆汁淤积综合征对胎儿的影响熟悉：病因，鉴别诊断,一. 定 义,妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。54年被首次命名为妊娠瘙痒和特发性黄疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。,二.流行病学,地区性：高发区：智利6.515.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚13%，波兰1.5%，我国上
2、海、成都、重庆37%低发区：意大利0.340.7%，美国0.7%，加拿大0.50.8%,澳大利亚0.20.8%,家族遗传因素：据Holabch报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。还有报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。,季节性：深秋及冬季发病率高,三. 病 因,胆酸的合成与代谢：胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。,胆酸的转运肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运 胆管膜
3、载体排泌胆小管,1.雌激素诱导ICP：a. 胆汁回流增加，b.Na+-K + -ATP酶活性下降，胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，能量提供减少，则导致胆汁酸代谢障碍，发生胆汁淤积。,c.雌激素代谢改变雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。,2.免疫学说胚胎是半异体同种移植物，在正常妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。,3.家族遗
4、传学说母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中发生率明显升高4.其他因素低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。,四.临床表现,瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒为首发症状，12-27周20%，30-40周80%，典型者最早发生于手脚掌，渐向肢体近端发展，波及面部、前胸后背及腹壁。黄疸：10-15%患者出现轻度黄疸，一般不随孕周增加而加重。ICP患者有无黄疸与胎儿预后密切相关。,皮肤抓痕：四肢皮肤出现因瘙痒而致的抓痕。其他表现：少数患者出现上腹部不适，轻度脂肪痢。,五.对母儿的危害,对母体的影响由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收，使维生
5、素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子、减少，凝血功能障碍，产后出血率可高达20%, 对胎婴产儿的影响：围产儿死亡率64110，产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率27%，早产率35%,六、实验室检查,胆红素：部分患者血清胆红素轻-重度升高，很少超过85.5umol/L肝功能：血清转氨酶是判断ICP的敏感指标，大多数患者转氨酶上升210倍不等，一般不超过1000U/L。血清胆汁酸：血清总胆汁酸（TBA）水平可较正常升高10100倍，是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA10umol/L可作ICP诊断，血清TBA40umol/L表示病情较重,七.诊断标准及鉴别诊断：,1.妊
6、娠期出现皮肤瘙痒，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黄疸，5.一旦分娩症状即很快消失,鉴别诊断,1.皮肤病，妊娠特异性皮炎、过敏反应2.病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝,八.治 疗,治疗目标：缓解瘙痒症状， 改善肝功能， 降低血清胆汁酸水平， 加强胎儿监护， 延长孕周，改善妊娠结局,一般处理：适当休息，左侧卧位，吸氧，高渗葡萄糖，能量，维生素补充，注意瘙痒症状的出现，胆酸的检测胎儿监护：胎动计数， 胎心电子监护， 脐血流测定 ，羊膜腔穿刺,药物治疗,1.熊去氧胆酸（UDCA）为ICP治疗的一线用药，常用计量为每日1g。治疗期间每1-2周检查一次肝功能a.UDCA是一种亲水性较强
7、的二羟胆酸，能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护细胞膜。这是由于UDCA能减少毒性胆酸产生的自由基并能防止毒性疏水性胆酸进入肝细胞导致肝细胞膜损伤,2.S-腺苷蛋氨酸为ICP治疗的二线用药，常用量为每日1g，静脉滴注作用机制：a.对细胞膜磷脂的甲基化作用：有利于恢复膜的流动性，还能灭活儿茶酚雌激素，阻止雌激素对胆汁流、胆盐成分的不良影响，恢复Na+-K+-ATP酶的活性；,3.苯巴比妥作用机制：a.作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合，增强肝脏清除胆红素的能力;b.加快胆小管排泄胆酸的速度;c.通过改变胆固醇7-水解酶的活性以影响胆酸生成d.镇静作用，减轻瘙痒,4.地塞米松：作用机制a
8、.可能是降低雌激素水平，b.非特异性的降胆红素作用c.减轻胆汁淤积所致的炎性反应，使肝细胞免受损伤d.免疫抑制作用。,毒副作用：未发现不良影响，但我们担心长时间 大剂量用药可能对患者的糖代谢、免疫力及胎儿的发育产生影响。用法与用量：12mg/d，连用2天，一般用于妊娠34周前，估计7日内能分娩者,产科处理,加强胎儿监护，把握终止妊娠时机，对降低围产儿死亡率有很重要意义（1）产前监护（2）适时终止妊娠9,习 题,1下列哪种方法不能用来诊断早孕：A、基础体温为双相，且高温曲线连续3周不降B、妊娠免疫试验 C、超声检查 D、尿雌三醇测定E.肌注黄体酮7天无阴道流血2、关于妊娠期孕妇循环系统改变，错误
9、的是：A、妊娠晚期心脏向左、上移位 B、心脏容量到妊娠末期增加10%C、心率在妊娠末期增加10-15次/分 D、妊娠20-28周，血容量的增加达高峰E、孕期血红蛋白常轻度降低,3、关于妊娠期子宫变化，错误的是：A、妊娠中期开始，子宫峡部伸展变长，逐渐形成子宫下段B、妊娠后期大多数子宫向右旋 C、子宫的血流量在妊娠后期受体位影响D、妊娠10周子宫底出盆腔 E、妊娠12-14周后子宫有不规则的无痛性收缩4孕卵着床最适宜的部位：（ ）A、子宫下段 B、子宫腔前后壁C、子宫侧壁D、子宫角 E、子宫颈管,5.下列哪项不属胎儿附属物：（ ）A、胎盘B、胎膜C、羊水D、蜕膜E、脐带6、关于妊娠诊断下列那项是
10、错误的：（ ）A、孕早期妇查有黑加氏征 B、黄体酮试验可协助早孕诊断C、双相型体温的妇女，高温相超过3周时，妊娠的可能性很大D、孕6周时多普勒可闻及胎心 E、妊娠1820周时孕妇感觉胎动7.输卵管妊娠发病部位最多见于：A、输卵管峡部B、输卵管壶腹部C、输卵管伞端D、输卵管间质部E、输卵管峡部和壶腹部交界处,8.30岁女性，停经42天，右下腹疼痛伴不规则阴道流血10+天，刮出物送病检为子宫内膜蜕膜样改变，最大可能诊断是：A、功血B、流产C、子宫内膜炎D、异位妊娠E、月经期9. 诊断异位妊娠破裂，最简单可靠的方法是：A、病史、腹部检查及阴道检查 B、后穹窿穿刺 C、尿妊娠试验 D、B超 E、诊断性
11、诊刮10. 习惯性晚期流产最常见的原因是：A、孕卵发育异常 B、黄体功能不全 C、甲状腺功能不全D、染色体异常 E、子宫颈内口松驰,11. 停经50天，有早孕反应，尿妊免（-），3天前开始少量阴道流血，今早流血增多，并腹痛加剧，随时排出一块组织后流血减少，妇查：阴道内少量血液，宫口未开，子宫前位，稍大，双附件（-），其处理方案应首选：（ ）A、立即清宫 B、催产素注射 C、观察无特殊处理 D、HCG测定 E、大量抗生素消炎12. 24小时内尿蛋白定量为多少属于子痫前期(重度)患者： A超过300mg B超过500mg C. 超过1000mg D. 超过3g E超过5g,13.妊36周,先兆子痫
12、并发胎盘早剥之初产妇，宫口未开，下列何种处理最恰当： A人工流产 B. 剖宫产术 C. 催产素静滴引产 D.产钳术 E.穿颅术14.子痫前期(重度)病人已近临产,较好的处理是： A立即引产，尽快终止妊娠 B. 立即剖宫产以终止妊娠 C.积极治疗好转24-48小时后,引产终止妊娠 D. 积极治疗恢复正常后引产终止妊娠 E.积极治疗好转1周后引产终止妊娠15.妊娠高血压疾病胎儿预后关系最密切是： A血压增高的程度， B. 水肿出现的迟早及程度 C.肝肾功能有无所损 E.孕妇眼底动脉痉挛D. 蛋白尿的程度及持续时间,16.从病因学角度分析，何项不是妊娠高血压疾病的好发因素： A多胎妊娠 B. 葡萄胎
13、 C.糖尿病 D.初孕妇 E.母儿血型不合17. 1. 妊娠高血压疾病的基本病理变化：A、水钠潴留 B、血液浓缩C、血管脆性及通透性增高D、全身小血管痉挛E、低血容量18 子痫患者最主要的死亡原因是什么： A脑水肿 B脑溢血 C肾衰 D。急性黄色肝萎缩 E循环衰竭,19.女,25岁,孕32周,近3天感乏力食差,曾在当地治疗,昨日病情加重,伴呕吐,巩膜发黄,神志欠清而转入院,体查:血压130/80mmHg,化验:SGPT400u/L,胆红素170umol/L,尿蛋白(-).最可能的诊断是:A.妊娠肝内胆汁淤积症 B.妊娠脂肪肝 C.妊娠高血压疾病肝损害D.妊娠合并重症肝炎 E.药物性肝炎20女，28岁，孕2产1,孕4月出现全身皮肤瘙痒,巩膜及尿黄。第一次妊娠6个月有类似病史，孕8 个月胎死宫内，产后黄疸自行消失，查：SGPT147 u/L，胆红素68.4 umol/L,血压120/90 mmHg。根据病史及诊断依据最可能是：A急性病毒性肝炎 B.妊娠肝内胆汁淤积症 C.妊娠高血压疾病肝损害D. 药物性肝炎 E.以上都不是,
