1、烧伤营养,第四军医大学唐都医院整形烧伤科,营养支持的意义,一、首先要认识到营养支持的必要性 烧伤后组织分解，蛋白质丢失，能量消耗，代谢率。如并发感染，消耗更大，机体及创面修复也需要大量营养物质。因此，正确的营养支持及调理，有利于代谢消耗，维护器官功能，免疫力，预防和控制感染，促进创面愈合，有一定的必要性。,二、丰富了营养支持内容 认识提高了，营养支持的手段也丰富了，并广泛应用于临床，从适应症，应用方法，治疗效果及毒性不良反应等方面都有了新的认识。,三、重视营养支持的合理应用 机体需要适量的各种营养素，绝非某一种营养素所能涵盖危重烧伤病人的全部营养需要。,烧伤病人的营养需要量,烧伤后在计算营养素
2、的需要量时，应先估算总热量，再考虑蛋白质、糖、脂肪的比例，以及电解质，微量元素，维生素的量。,一、热能需要量能量消耗的基本概念1、基础能量消耗（BEE）：指静卧过夜，清醒 未入睡，环境温度18-25（不需要消耗能 量以调节体温），以及未进早餐前（进食已 达12小时）所测定的能量消耗。2、基础代谢率（BMR）：在上述条件下每M2 体表面积每小时的热能消耗。,3、静息能量消耗（REE）：指环境温度18 25，进食2小时以上，平卧休息30分钟后 所测定的能量消耗。4、总能量消耗（TEE）：通常包括3部分，既 REE、食物生热作用和能量消耗。在安静状 态下，REE占总能量消耗6575%，食物生 热占8
3、15%，活动消耗占1025%。,一）测定能量消耗的方法： 测定能量消耗的方法有直接测热法、双标记水法、心率监测法、红外线温度记录法、热稀释肺动脉导管法（Fick）、间接测热法及公式估算等。目前临床常用的方法是间接测热法及公式估算。,估算热卡需要量的常用公式及计算方法：1、基础能量消耗（BEE）：按Harris-Benedict方程式 （简称HB公式）计算 男性BEE（kJ/d）=66.5+13.8体重（Kg）+5身 高（cm）6.8年龄（岁） 4.184 女性BEE（kJ/d）=655+9.6体重（Kg）+1.8身 高（cm）4.8年龄（岁） 4.184 这表示基础情况下的能量消耗。有用BEE
4、计算热卡需要量者，每天千卡需要量=BEE1.2（卧床），或1.3（起床），或2.02.5（严重烧伤）,2、静息能量消耗（REE）： 用间接测热法测出每分钟O2 耗量及CO2 呼出量则REE（kJ/d）=(3.9每分钟吸入O2 升数+1.1每分钟呼出CO2 升数) 14404.184 由于烧伤面积，病情及伤后时相不同，REE在全部能量消耗中的比重也发生相应的变化，可以REE（1.22.0）来计算每日热卡需要量。,3、Gurreri公式： 成人每天kJ/d= 104.6kJ体重（Kg）+167.4kJ烧伤面积% 小儿每天kJ/d= BMR+62.8kJ烧伤面积%（0-1岁） BMR+104.6kJ
5、烧伤面积%（1-3岁） BMR+167.4kJ烧伤面积%（415岁）,4、 第三军医大学营养公式：烧伤成人每天kJ/d=4184kJ体表面积（M2） +104.6kJ烧伤面积%体表面积：我国通用：体表面积（M2）=0.0061身高 （cm）+0.0128体重（Kg）一0.1529简化公式：体表面积（M2）=（身高一0.6）1.5,二）热能主要来源1、碳水化合物：糖，一般均指葡萄糖、也有用 果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等作 为葡萄糖代用品。占全天能量5055%。补 糖同时应补充胰岛素，且限制输糖速度，控 制在5一6mg(kg/min)，过快则不能充分利 用。,优点：（1）可提供较理想的非氮
6、热量，每克商品用葡 萄糖供热14kJ（3.4cal）。（2）能较容易的被机体各器官利用。（3）补充100g/24小时既有较好的节省蛋白作 用。（4）制备方便。（5）监测方便，可通过测定血糖与尿糖了解机 体对葡萄糖的利用情况。,注意问题：（1）高渗葡萄糖液（2050%）的渗透压高达 10102525mOsm/L，不宜从周围血管输 入，只能丛中心静脉输入。（2）有诱发高血糖的危险。机体利用葡萄糖的 能力一般为6mg/kg体重/min，补充外源性 胰岛素最多只能达到9mg/kg体重/min。,（3）注意密切观察血糖与尿糖变化，尤其是 对糖利用率或隐性糖尿病患者。（4）过量输入有可能引起肝脏的脂肪浸润
7、。,2、脂肪：占总热量2035%。烧伤病人给予脂 肪的作用有三：（1）为补充热量，内源性蛋白质的消耗，脂 肪是比糖更浓缩的能源，当提供大量能量 时有一定优点。（2）补充脂溶性维生素，每天需10-25 g脂肪。（3）防止必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸的缺乏， 一般需要补充总热量1%-4%或25 100mg/(kgd)的脂肪。,优点：（1）以小体积的液体可供较大的热量，每克脂 肪氧化供热37 kJ（9cal），且氧化后产生 的CO2 较少。（2）能提供大量必须脂肪酸，如亚油酸、亚麻 酸等，可预防长期禁食烧伤病人的必需脂 肪酸缺乏。（3）无毒、安全，因主要成分为大豆油或红花 油。,（4）与正常外源或内源脂
8、肪代谢过程相同，输 注后后会很快被组织摄取、代谢、利用。（5）物理性状稳定，脂肪微粒大小（直径0.4um 以下）与天然乳糜相同。（6）输注后对血浆渗透压无影响（10%和20% 浓度乳剂的渗透毫克分子为280和330）。,（7）既有供能作用，也有储备作用。血浆中脂 肪可输送给全身细胞作为活动时的需要能 源，或储存于脂肪组织中以备不时之需。（8）不经尿或粪便排泄。（9）可经周围静脉输注。,注意问题：（1）注意调节输入速度与输入量，初1530分 钟内以1ml/min为宜，逐步加快，500 ml约 需56小时，成人每日用量500-1000ml。（2）所需非氮热量不宜完全依靠脂肪乳剂供 应，故提倡与糖合
9、用。（3）有可能发生急性反应，如发热、畏寒、心 悸、呕吐等。,（4）长期使用者应注意对肝脏的保护。近来 有人用中链三酸甘油酯（MCT）制成的 脂肪乳剂替代长链三酸甘油酯 （LCT），克服上述某些缺欠。,3、蛋白质 以总热量的1520%估计 每日蛋白质所需量的估计方法：（1）正常成人每日所需蛋白质0.81.0g/kg 正常成人每天尿氮10 g左右 通常轻中度烧伤每天尿氮排出10-20g 重度及重度烧伤每天尿氮排出20-30g 创面丢失氮第一周为0.2g/(d1%TBSA)，渗液失氮约占总失氮量的1030%，相当于尿氮的1/3。粪氮每日丢失约1-2 g。,（2）烧伤病人每日补充蛋白质的量 中度烧伤
10、按总热能的15%，重度烧伤按总热能的2025%估计。例：重度烧伤病人如果全天需总热量12552 kJ（3000 cal），则需蛋白质供热1883-2510 kJ（450-600 cal），相当于补充蛋白质：（450-600 cal）4=112-150 g，折合氮18-24 g。,还可以烧伤面积来估计蛋白质需要量：1.01.5 g/kg 70%,在补充蛋白质时，必须注意同时给予非蛋白热量（糖、脂肪），以防止蛋白质作为热量消耗。通常热能 ：氮不能低于627.6 kJ（150cal）：1 g，严重烧伤可按418.4 kJ（100cal）：1 g 。,（3）氨基酸是蛋白质最简单的结构单位，复方 氨基酸
11、是肠外营养唯一的氮源。 习惯上将氨基酸分为“必需”及“非必 需”两类。必需氨基酸是指人体不能自行 合成，必须有外界供给的氨基酸，即色氨 酸、赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、缬氨酸、 亮氨酸、异亮氨酸及苯丙氨酸。（8种）,而在危重疾病及一些特殊伤病时，对一些“非必需”氨基酸却有特别的需求，这些氨基酸一般称为“条件性必需氨基酸”。目前，这类氨基酸有组氨酸、丝氨酸、精氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、烙氨酸、谷氨酰胺。,4）不同程度烧伤病人每日所需基本营养 物质：,5） 无机盐需要量,6） 维生素需要量：,烧伤营养支持原则途径及评价,一、原则1、 以第三军医大学烧伤营养公式 kJ/d=4184kJ体表面积（M2）+1
12、04.6kJ烧伤面积%估算总热量，再测定REE调整。,2、供应三大营养素占总热量的比例约为蛋白 20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白热卡：氮 （g）一般为150：1，严重烧伤可达100：1。 在供应氨基酸时，除8种必需氨基酸，其中支 链氨基酸（缬、亮、异亮）以及精氨酸、谷氨 酰胺、鸟氨酸a-酮戊二酸等应特别注意。脂肪 乳剂目前主要含长链脂肪酸，含中链脂肪酸的 脂肪乳剂在临床已开始应用。,3、营养供应途径以胃肠道为主，辅之以周围静 脉营养，必要时可选择性应用中心静脉营养。4、休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能早期 给予肠道营养，这可维持肠道黏膜质量，分 解代谢，预防肠源性感染。,二、途径1、
13、胃肠道营养为主 胃肠道营养包括： （1）口服饮食； （2）匀浆饮食； （3）管饲饮食； （4）要素饮食。,胃肠内营养的优越性： （1）获得营养全面，符合生理需要； （2）方法简便，无须特殊的监测； （3）食物刺激分泌胃肠激素，促进胃肠蠕 动，有助于消化； （4）保护胃肠黏膜，促进黏膜代谢与生长， 维持肠道组织结构与屏障功能，预防菌 群失调，肠源性感染机会； （5）应激性溃疡发生率。,A、经口进食是最好途径，不仅经济、方便、营养完全。而且还是一种享受。通过咀嚼吞咽既增加肌肉活动，又促进唾液腺分泌，起到清洁口腔作用，防止腮腺炎等并发症。进食的原则是：,（1）尽早开始进食，改变伤后12d禁食的观点，
14、如果没有恶心呕吐，伤后当天即可进食500-1000ml。早期肠道喂养对保护胃肠黏膜，肠黏膜的屏障功能、改善吸收功能、预防消化道出血、高代谢反应等很有好处。,（2）先清淡试餐，若无不良反应再逐步增加 营养量。（3）高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易 消化食物为主。（4）晕素兼顾，干稀搭配，花样勤变。（5）少量多餐，不要过饱，以免影响下一餐 进食。,B、匀浆饮食是按烧伤病人的营养需要量，有营养师根据日常食物（肉、蛋、豆制品、蔬菜类）配方，经机器捣碎成匀浆状，经较粗的胃管灌入，也可用喂饲器注入口腔中吞咽。由于匀浆饮食采用天然食品制成，营养成分全面，对长期胃肠内营养尤为适宜。,C、 管饲混合奶的配方有
15、多种，主要由牛奶、鸡蛋、糖等成分配制而成，由于配制方便，适合基层医院应用。列举一种配方： 配方：奶粉100 g，糖150 g，面粉10 g，鸡蛋80 g，巧克力60 g，40%脂肪乳剂50 g，加少许牛奶搅成糊状，再加牛奶或豆浆1000ml，搅匀煮沸即可。含热量13727.7 kJ（3281cal），蛋白质123.3 g。,D、要素饮食：要素饮食是包括了自然食物中各种营养素的治疗饮食，这种食物已被精制之可以直接吸收或接近直接吸收的程度，无须消化。由于没有纤维素，也不含高分子蛋白质，所以几乎能全部被利用。每日摄入2000-3000 ml即能满足人体需要的营养量。 常用的要素饮食：复力乳（304）
16、、爱伦多（日本）、能全素（荷兰）,2、 肠外营养 当肠内营养难以满足烧伤病人的需求或胃肠道功能有障碍时，就需要借助于胃肠外营养手段，即通过静脉补充营养。,（1）周围静脉：是经常采用的补充营养渠道。但由于管径细，血流量小，输入高渗或偏酸的液体容易引起静脉损伤，为避免静脉炎与栓塞，最好选用等渗液体。尽管周围难以达到机体所需全部的营养量，但操作方便，并发症少，仍不失为最常用的输注途径。,（2）中心静脉：主指腔静脉补充营养，腔静脉管径粗，血流量大，不易产生静脉炎或栓塞。常选用锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉入路穿刺，或切痂时经头静脉插硅胶管至上腔静脉。,四、烧伤营养评价： 评价营养程度，有许多指标，但不
17、一定都适用于烧伤病人，大面积烧伤患者双上肢常受累，一般采用的上臂周径（肩峰与鹰嘴连线中点）、三头肌皮皱（中点处皮肤折叠厚度）、 上臂肌周径上臂周径一0.314三头肌皮皱（mm）等就难以测得。比较有实际意义的见下表：,临床常用营养制剂,品名： 商品名：英脱利匹特 通用名称：10%、20%、30%脂肪乳注射液组份： 每1000ml含：,品名：正式名称：复方氨基酸注射液（18） 组份：,品名： 商品名：水乐维他 通用名称：注射用水溶性维生素组份：,品名：商品名：维他利匹特 通用名称：脂溶性维生素注射液组份：,品名：商品名：安达美 通用名称：多种微量元素注射液,品名：商品名：乐凡命 通用名称；复方氨基酸注射液,谢谢！,
