1、,脑血管疾病,（脑梗死）,见习医院：XX市人民医院带教老师：徐XX见习时间：年月日班级：班小组：第一小组,3、相关药物及护理,2、简要病情及诊断,1、基本资料,姓名：XX性别: 女床号：住院号：0000民族：汉职业：其他职业婚姻：已婚入院时间：2记录时间:2,基本资料:,主诉：,突发左侧肢体乏力麻木一天,现病史：,患者1天前无明显诱因下突发左侧肢体麻木，不能活动，伴口齿不清，伴吞咽困难、发热、意识障碍、头晕嗜睡。无其他症状。家属送来我院就诊。查头胸CT：“右侧基底节区小密度灶，脑梗死可能，老年性脑改变，右肺中叶少量浸润灶。”急诊考虑“脑梗死”。予“拜阿司匹林肠溶片”治疗，患者病情无好转。现为进
2、一步诊治，收住入院。 自病来，神志嗜睡，精神软，食欲欠佳，睡眠可大小便正常，体重无明显增减。,体格检查：,体温：38.2 ；脉搏：85次/分；呼吸：29次/分；血压：170/70 mmHg；意识：嗜睡；查体：合作；体位：自主体位；面容：急性病容；皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜正常，无黄染；水肿：无,既往史：,患者平素健康状况一般，患者于20年前“肾结石”手术1次，6年前“直肠癌”手术1次，发现“高脂血症”1年，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；无“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史；无食物过敏史、输血史、吸烟史、中毒史；免疫接种史不详；无家族史。青霉素过敏。,血常规：WBC：11.3 x 1
3、09/L;RBC：4.08 x 109/L;M： 1.3 x 109/L;糖化血红蛋白：7.77 （3.85.8）,辅助检查：,血生化：ALT：19.0 U/L;AMY:100 U/L;DJZM:3351 U/L;Ca:1.91 mmol/L;K:3.30 mmol/L;Na:132.0 mmol/L;Cl:103.3 mmol/L;,辅助检查：,腹部彩超： 肾囊肿、卵巢囊肿。头胸CT： 右侧基底节区小片低密度灶，脑梗死可能，老年性脑改变。胸部CT： 右肺中叶少量浸润性病变，建议复查。,主要阳性体征 Babinski征：左侧阳性。,各类测试：,感觉功能检查(Babinski征：左侧阳性),神经
4、功能缺损评分（NIHSS）,洼田饮水试验,左肾积水、肝脂质沉积、左肾囊肿、右附件区囊性块,临床诊断：,1.脑梗死 2.高血压 3.肺部感染 4.心律失常（房性早搏）5.高脂血症6.动脉粥样硬化 7.肾囊肿 8.卵巢囊肿 9.直肠癌术后,护胃：泮托拉唑钠降颅压：甘露醇抗感染：头孢美唑钠抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷改善微循环：丹参多酚酸盐+前列地尔,主要药物：,（泰嘉）鼻饲,针对心脏,针对患者的动脉粥样硬化,护 理 诊 断,1、躯体移动障碍：与脑梗死所致运动障碍有关2、潜在并发症：压疮、消化道出血等3、有失用综合征的危险：与偏瘫所致长期卧床有关4、有受伤的危险：与偏瘫有关5、知识缺乏：与缺乏本病相关知识有关,相关护理（简略版）,1、鼓励患者积极调整心态、稳定情绪。鼓励患者家属多陪同，增加交流机会，缓解患者孤独苦闷的情绪。2、鼓励患者多翻身活动。,谢谢观看！-,非常感谢老师们的悉心教导！,
