1、非AKI患者CRRT的介入时机,连续性肾脏替代治疗 （CRRT） 是在间歇性血液透析基础上发展起来的一种新的血液净化技术。因其具有连续、 缓慢清除溶质和血流动力学稳定等特点被广泛应用于各种危重症疾病的救治。,CRRT最早出现于20世纪70年代， 应用之初是为了提高急性肾损伤 （acute kidney injure,AKI） 的治疗效果。随着技术的不断完善，使得CRRT与普通血液透析相比， 具有血流动力学稳定性好， 能够持续、 稳定的控制氮质血症， 维持酸碱和电解质平衡，不断清除循环中的毒素和炎症介质，按需要给予营养支持及药物治疗等优势，在危重患者的救治中具有重要价值。,目前CRRT技术已被广
2、泛应用于全身炎症反应综合征 、 急性呼吸窘迫综合征 、多器官功能不全综合征、 和急性重症胰腺炎等非肾损伤性疾病的救治中。但是如何优化选择CRRT的应用指征， 非肾损伤性疾病CRRT何时介入， 仍是目前临床上研究和争论的焦点。,一、 目前CRRT的应用指征的观点在临床上CRRT主要用于伴有进行性加重的AKI、 多器官功能不全和急性生理学和慢性健康评价 （acute physiology and chronic health evaluation , APACHE ） 得分较高的危重患者.Clark E, Wald R, Levin A, et al. Timing the initiation
3、of renal replacement therapy for acute kidney injury in Canadian intensive care units: a multicentre observational study J. Can J Anaesth, 2012, 59(9): 861-870.,但不论原发病如何， CRRT既是一种肾脏替代治疗技术， 也是一种多器官功能支持的手段，因而其应用指征主要分为如下两部分。肾脏替代治疗指征包括： （1） 高钾(高钠)血症、 酸中毒、 肺水肿的治疗； （2） 尿毒症相关的脑病、 心包炎、 神经或肌肉损伤等并发症的治疗； （3） 控
4、制血浆溶质水平； （4） 清除过多的液体负荷； （5） 调节酸碱和电解质平衡。,器官支持指征包括：（1） 营养支持； （2）急性心力衰竭时清除液体； （3） 心肺旁路时清除液体和炎症介质； （4） 脓毒症时调节细胞因子平衡；（5） 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸； （6） ARDS时纠正酸中毒、 清除水分和炎症介质；（7）MODS时调节液体平衡等。,二、 非肾损伤性疾病的CRRT应用包括MODS，脓毒症，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，乳酸酸中毒，急性重症胰腺炎，心肺体外循环手术，慢性心力衰竭，肝性脑病，药物或者毒物中毒，电解质紊乱，肿瘤溶解综合征，过高热等。,多器官功能衰竭的危重患者中 CRR
5、T是常用的肾脏替代方式.王婷立，血液透析治疗在糖尿病肾脏疾病合并多器官功能衰竭患者中的应用,四 川 大 学 学 报 （医 学 版 ）, （);（):,治疗后的患者脏器功能逐渐恢复， 观察治疗前及治疗后,的,氧分压, 血 压 评分等指标,患者的血压稳定,氧合指数改善王婷立，血液透析治疗在糖尿病肾脏疾病合并多器官功能衰竭患者中的应用,四 川 大 学 学 报 （医 学 版 ）, （);（):,在多器官功能障碍治疗中，透析可以有效的纠正心功能不全， 稳定血压水平， 纠正代谢性酸中毒， 电解质紊乱， 改善心衰容量负荷过重所致的呼吸功能衰竭， 恢复患者的意识和精神状态， 为患者进一步治疗提供有利的支持，争
6、取更多的时间， 为抢救创造条件。本研究中CRRT 介入时机选择： 为（. )分王婷立，血液透析治疗在糖尿病肾脏疾病合并多器官功能衰竭患者中的应用,四 川 大 学 学 报 （医 学 版 ）, （);（):,梅海峰；CRRT在脓毒症患者中的治疗疗效及时机探讨，2014苏州大学，老年医学，硕士毕业论文,梅海峰；CRRT在脓毒症患者中的治疗疗效及时机探讨，2014苏州大学，老年医学，硕士毕业论文,本研究中CRRT 介入时机选择：脓毒症，在发生脓毒症休克之前。,罗奇志；连续肾替代治疗16例烧伤急性呼吸窘迫综合征临床观察，第三军医大学学报 , Acta Academiae Medicinae Milita
7、ris Tertiae,2005年13期,罗奇志；连续肾替代治疗16例烧伤急性呼吸窘迫综合征临床观察，第三军医大学学报 , Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae,2005年13期,罗奇志；连续肾替代治疗16例烧伤急性呼吸窘迫综合征临床观察，第三军医大学学报 , Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae,2005年13期,烧伤后 ARDS 的病理生理基础是失控性炎症反应和缺血缺氧性损害。在应用连续肾替代治疗烧伤后脓毒症和SIRS 时, 发现其对 ARDS 的治疗有明显的效果。本研究中CRRT 介入时机选择
8、：氧合指数小于200,谢红浪；连续性血液净化在地震致挤压综合征伴多器官功能障碍综合征救治中的应用，肾脏病与透析肾移植杂志 , Chinese Journal of Nephrology,Dialysis & Transplantation,2008年03期,CRRT可有效辅助治疗挤压综合征多器官功能障碍综合征患者, 保持容量平衡、清除肌红蛋白、避免出血并发症和感染是保证CRRT成功治疗挤压综合征的关键。,谢红浪；连续性血液净化在地震致挤压综合征伴多器官功能障碍综合征救治中的应用，肾脏病与透析肾移植杂志 , Chinese Journal of Nephrology,Dialysis & Tra
9、nsplantation,2008年03期,谢红浪；连续性血液净化在地震致挤压综合征伴多器官功能障碍综合征救治中的应用，肾脏病与透析肾移植杂志 , Chinese Journal of Nephrology,Dialysis & Transplantation,2008年03期,谢红浪；连续性血液净化在地震致挤压综合征伴多器官功能障碍综合征救治中的应用，肾脏病与透析肾移植杂志 , Chinese Journal of Nephrology,Dialysis & Transplantation,2008年03期,谢红浪；连续性血液净化在地震致挤压综合征伴多器官功能障碍综合征救治中的应用，肾脏病与
10、透析肾移植杂志 , Chinese Journal of Nephrology,Dialysis & Transplantation,2008年03期,挤压压综合征的综合性治疗措施包括: ( 1) 及时有效地早期干预; ( 2) 及早 CRRT治疗 ; ( 3) 正确判断和处理伤情; ( 4) 营养支持治疗。本文中提出CRRT介入的时机为：尿量减少,舒占钧；连续性血液净化和常规血液透析治疗HIV/AIDS乳酸酸中毒疗效比较，传染病信息 , Infectious Disease Information, 2014年03期,乳酸酸中毒 患者采取CRRT治疗可达到降低乳酸水平和缓解临床症状,舒占钧；
11、连续性血液净化和常规血液透析治疗HIV/AIDS乳酸酸中毒疗效比较，传染病信息 , Infectious Disease Information, 2014年03期,CVVH治疗后随着乳酸水平下降， 患者的临床症状如恶心、 呕吐、 腹胀、 腹泻、 肌肉痛和呼吸困难等也能得到缓解。本文中提出CRRT介入的时机为：外周血乳酸5 mmol/L，pH值7.35 。,李梅；连续静静脉血液透析滤过对重症急性胰腺炎治疗作用的前瞻性临床实验研究，兰州大学，外科学，2013，硕士论文,李梅；连续静静脉血液透析滤过对重症急性胰腺炎治疗作用的前瞻性临床实验研究，兰州大学，外科学，2013，硕士论文,本文中提出CRR
12、T介入的时机为：CT分级为D级和E级，APACHE II大于8分，或伴有器官衰竭,陈新；血液灌流联合血液透析治疗重症急性毒物药物中毒的临床研究，临床医学 , Clinical Medicine,2011年11期,血液灌流联合血液透析治疗重症急性毒物、 药物中毒具有良好疗效。经过CRRT治疗的中毒病人，从昏迷到清醒的时间，住院日，呼吸肌麻痹发生率，预后均有明显改善。本文中提出CRRT介入的时机为：中毒6小时以内,陈芯仪，持续肾脏替代治疗侵袭性NK/T细胞淋巴瘤并发急性肿瘤溶解综合征1例并文献复习，临床血液学杂志 , Journal of Clinical Hematology,2013年04期,
13、急性肿瘤溶解综合征最早由 等年提出， 是肿瘤治疗过程中的一种急性并发症， 发生率为 ，病死率可高达 。常发生于化疗期间，放疗后 ， 因为此时肿瘤细胞溶解达高峰。一般认为，年轻人、肿瘤负荷重、化疗前尿酸水平高、血高及酸性尿等为急性肿瘤溶解综合征的高危因素。本文中提出CRRT介入的时机为：少尿,陈洋鸿； 连续性血液净化与常规方法治疗热射病的疗效比较，福建医科大学，内科学，2014，硕士毕业论文,陈洋鸿； 连续性血液净化与常规方法治疗热射病的疗效比较，福建医科大学，内科学，2014，硕士毕业论文,本文中提出CRRT介入的时机为：意识障碍，高热,三、 非肾损伤性疾病的CRRT介入时机的总结,1.根据生
14、化指标开始CRRT2.根据尿量开始CRRT3.根据容量负荷开始CRRT4.根据疾病种类开始CRRT5.根据影像学开始CRRT6.根据APACHE 评分开始CRRT,四、个体化的治疗,CRRT作为一种新技术是重症治疗学的突破性进展， 也是近20年来血液净化领域的重大成就之一。它在肾性和非肾性重症疾病的治疗方面均显示出不可替代的优势。尽管许多临床指标被用于指导CRRT的治疗， 但这些指标都有各自的优势和不足， 单纯依靠某一标准来决定CRRT的开始与终止时机是不确切的， 应综合考虑各种可能影响患者预后的因素。我们未来可以建立一个包括各种因素的评分系统来确定合适的开始CRRT的时机， 这需要更大样本的、 前瞻性、 多中心、 随机对照研究。当然即使有这样的评分系统， 由于危重患者临床状况的复杂性， 在应用时仍应对每位患者的病因和病情进行具体的分析， 权衡原发病相关风险与CRRT相关风险的利弊， 选择合适的介入时机， 对患者进行个体化治疗， 才是CRRT改善预后的关键。,谢谢！,
