1、慢性肾脏病的营养治疗,慢性肾脏病的概念,GFR（肾小球滤过率）在60-90 ml/min/1.73m2,而临床上无肾损害者可能是：正常老年者，婴儿、素食、单侧肾，各种原因导致肾灌注下降者。,CKD和我国慢性肾功能不全分期,我国慢性肾功能不全分期,K/DOQI对CKD的分期,营养不良概念(NDT),蛋白-能量营养不良（PEM） 蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加 营养丢失所致的体内蛋白和能量不足,Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant
2、 (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19,我国CKD患者普遍存在营养不良,60.1%-86%,23%-73%,20%-40%,营养不良发生率,导致CKD患者PEM多种原因,食物摄入严重不足 毒素蓄积 代酸和药物副作用高分解代谢：慢性炎症状态营养物质丢失：蛋白尿和透析失血：消化道出血，频繁抽血、透析内分泌紊乱 IGF-1(类胰岛素样生长因子)抵抗、高胰岛素高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,导致患者PEM两大因素,加速蛋白质分解抑制蛋白质合成,提高患者基础代谢水平,慢性炎症,代谢性酸中毒,PEM的危害,、增加住院率，延长住院时间。、
3、临床预后差，心衰、感染等并发症严重而多发。、肾功能恶化进展加速，生存期缩短。、伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高（血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6%）。,PEW患者死亡风险显著增加,JAm Diet Assoc. 2004; 104: 404-409.,CKD患者营养治疗的意义,减少含氮代谢产物生成缓解临床症状改善营养状况减少尿蛋白排泄延缓CKD的进展,低蛋白饮食是营养治疗的重要环节,概念：限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够热量摄入的饮食治疗方法。低蛋白饮食是治疗CKD，特别是慢性肾衰竭的重要环节施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时
4、，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾功能衰竭进展上疗效要优于必需氨基酸制剂,LPD的三种方法,GFR 25-60ml/min时，DPI 0.6-0.8g/kgd， GFR25ml/min时，DPI 0.6g/kgd极低蛋白饮食（VLPD），DPI 0.3-0.4g/kgd，加必需氨基酸VLPD加不含氮的必需氨基酸类似物（如-酮酸）,复方-酮酸片,含4种酮代氨基酸钙、1种羟代氨基酸钙和5种氨基酸，结合低蛋白饮食使用。作用：提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入；利用含氮废物氨基，抑制尿素产生；刺激蛋白合成和抑制蛋白分解；抑制磷的吸收、补充钙，
5、减轻继发性甲旁亢；其他：减轻胰岛素抵抗等,为什么CKD的患者要低蛋白饮食？,高蛋白饮食影响肾脏血流动力学,蛋白尿增加、肾单位进一步丢失,高蛋白饮食的非血流动力学影响,加速肾脏纤维化，CKD及并发症进展,CKD的营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005,1.透析前慢性肾脏病（非DN）,蛋白入量 CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgd GFR从3期开始（ 60ml/min1.73m2），推荐蛋白入量 0.6-0.75g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂0.12g/kgd GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），如病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入
6、量可减至0.3-0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd 在低蛋白饮食中，至少50%以上蛋白应为高生物价蛋白,1.透析前慢性肾脏病（非DN）,能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kgd其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在1000mg/d以下(最佳入量为500mg/d) 同时需要限制钾，钠的摄入,2.透析前慢性肾脏病（DN）,蛋白入量早期（1、2、3期，发现微量蛋白尿）即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgd临床糖尿病肾病期（4期），严格低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方-酮酸制剂0.12g
7、/kgd,2003及2004年ADA DN指南,2.透析前慢性肾脏病（DN）,热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充其它营养素 基本与非糖尿病肾病病人相似,中国肾病食品交换份,饮食控制中常见的问题,需要相关的背景知识费时、费力难理解、难记忆操作不灵活，可调节性较差膳食计划易受不确定因素干扰,依从性差！,1两肉1个蛋,7g 2007g 80,主食：3-4两油脂：3-4勺,12-16gPro 6003
8、0-40gFat 300,补充不足：麦淀粉、藕粉,1袋鲜奶1斤瓜菜1个水果 热量共计,7g 150 3g 100 1g 50 1480 Kcal,合计：37-41g,简单的方法40g蛋白质,1g蛋白质=4kcal 1g脂肪=9kcal 1g碳水化合物=4kcal,3.维持性血液透析（MHD),蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd 其中50%以上应为高生物价蛋白能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可减少至3035kcal/kgd其他元素摄入
9、供给各种维生素、叶酸及铁,4.维持性腹膜透析（CPD),蛋白质的摄入 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入 与维持性血液透析病人相同其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸,防止病人营养不良,在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生 关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测,营养治疗实施的监测,营养状态的评估 CKD病人从GFR60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次多种检
10、测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性人体测量: 包括体重指数 (BMI=体重（kg）身高2（m）)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标: 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估 (SGA)：主要靠医生对患者营养状况的主观印象。,那 么 问 题 来 了,为什么CKD患者需要低蛋白饮食？什么是优质蛋白质？低蛋白饮食治疗方案中优质蛋白质所占比例至少应大于多少？,答 案,1.答案：延缓CKD进展，保护残余肾功能，防治营养不良，减少蛋白尿及并发症，推迟进入透析，缓解临床症状等。2.答案：食物中的蛋白质含必需氨基酸丰富且种类齐全,比例适当,容易被人体消化吸收,吸收后利用率高,我们就称之为优质蛋白质。3.答案：至少大于50%。,,Thank You !,
