1、骨质疏松症,主讲内容,一、病例探讨,患者，51岁，男性；发现血糖升高2年。查体： T 36.5 P 80次/分 R 18次/分 BP 135/74mmHg 心、肺、腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明异常。既往史：入院前一周前发现“高血压病”，最高达190/100mmHg （缬沙 坦40mg 早一次，苯磺酸左旋氨氯地平 5mg 日一次）完善检查：三大常规未见明显异常；心梗组合、免疫组合、凝血功能、甲状腺功能未见明显异常；谷丙转氨酶41U/L ，胆碱酯酶439 U/L ；甘油三酯:1.88mmol/L ，总胆固醇:5.11 mmol/L ，低密度脂蛋白3.55 mmol/L ，高密度脂蛋白1.
2、02 mmol/L ；载脂蛋白B1.11g/L,载脂蛋白E0.6g/L 肌酐:57.0mol/L （正常），尿素：8.96 mmol/L 尿酸:386mol/L（正常）24小时尿微量白蛋白:180.00mg/24h ；肌酐清除率（Ccr）143.78mL/min;GFR：171.3mL/min,一、病例探讨,糖尿病组合：糖化血红蛋白:8.8%，胰岛素浓度:24.36uIU/ml ，胰岛细胞抗体:阴性，抗谷氨酸脱羧酶抗体:阴性，抗胰岛素抗体:阳性，C-肽:3.79 ng/ml ；血清C肽测定：9.11ng/ml，血清胰岛素测定:12.52uIU/ml。,影像学：头颅MRI，颈部MRI、MRA：两
3、侧半卵圆中心、放射冠缺血性改变，颈4-6椎间盘轻度突出，颈椎退行性变，左侧椎动脉稍细。头颅MRA：脑动脉轻度硬化，左侧半卵圆中心异常信号。颈动脉、椎动脉彩超未见明显异常；锁骨下动脉彩超：有锁骨下动脉开口处斑块形成；泌尿系彩超：右肾结晶。心电图正常。,一、病例探讨,骨代谢组合：骨钙素:11.5ng/ml，25-羟基维生素D（总）:18.50ng/ml,骨密度检测结论：骨质疏松。,一、病例探讨,诊断：2型糖尿病骨质疏松症 高血压病3级（极高危）,治疗方案：二甲双胍0.5g BID 阿卡波糖50mg 随三餐第一口饭嚼服钙尔奇1片QD 罗盖全（骨化三醇）0.25ug BID倍他乐克缓释片 47.5mg
4、/片 每早半片；代文 80mg/片 每早一片；黄葵胶囊 0.5g/粒 每次5粒 每日3次；金水宝 0.33g/粒 每次3粒 每日3次。,二、骨质疏松概述,WHO 定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” NIH 定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”,1、定义,正常骨,骨质疏松性骨,二、骨质疏松概述,原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症,2、分类,二、骨质疏松概述,按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约
5、2亿1千万人存在低骨量。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示：,3、流行病学资料,女性20.7%,男性14.4%,50岁以上人群总患病率,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,二、骨质疏松概述,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降医疗花费巨大,4、严重危害,二、骨质疏松概述,4、严重危害,治疗高血脂预防心肌梗塞,二、骨质疏松概述,疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱变形
6、骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折,5、临床表现,三、骨质疏松危险因素及风险评估,固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史,1、骨质疏松的危险因素,非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,三、骨质疏松危险因素及风险评估,如何筛查风险人群风险评估新指南推荐了几种得到国际公
7、认的简易风险评估工具：国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题；亚洲人骨质疏松自我筛查工具；骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测。,2、骨质疏松的风险评估工具,三、骨质疏松危险因素及风险评估,（1）国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（
8、由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,2、骨质疏松的风险评估工具,三、骨质疏松危险因素及风险评估,（2）亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,2、骨质疏松的风险评估工具,也可以通过图表
9、根据年龄和体重进行快速评估,三、骨质疏松危险因素及风险评估,（3）骨折风险预测简易工具 (FRAX)概述骨折风险预测简易工具 (FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法,2、骨质疏松的风险评估工具,三、骨质疏松危险因素及风险评估,（3）骨折风险预测简易工具
10、(FRAX)概述,2、骨质疏松的风险评估工具,三、骨质疏松危险因素及风险评估,（3）骨折风险预测简易工具 (FRAX)概述,2、骨质疏松的风险评估工具,三、骨质疏松危险因素及风险评估,（3）骨折风险预测简易工具 (FRAX)结果判定由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,2、骨质疏松的风险评估工具,三、骨质疏松危险因素及风险评估,（3）
11、骨折风险预测简易工具 (FRAX)应用中的问题与局限应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5)地区、人种差异问题我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏只能借用中国人局部地区的流行病学资料骨折相关的其他因素跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒,2、骨质疏松的风险评估工具,三、骨质疏松危险因素及风险评估,3、跌倒及其危险因素,四、诊断与鉴别诊断,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。,1、骨质疏松症诊断,四、诊断与鉴别诊断,
12、骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）,1、骨质疏松症诊断,四、诊断与鉴别诊断,基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差,正常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症, 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,诊断,T值用于表示绝经后妇
13、女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差,1、骨质疏松症诊断,四、诊断与鉴别诊断,测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）；IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2
14、011新增）OSTA结果 -1 （2011新增）,1、骨质疏松症诊断,四、诊断与鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,2、鉴别诊断,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,四、诊断与鉴别诊断,基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、2
15、5OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,3、检查项目,四、诊断与鉴别诊断,3、检查项目：骨转换生化标志物,国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）,四、诊断与鉴别诊断,4、骨质疏松诊断流程,五、预防及治疗,1、预防和治疗目标,五、预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗,2、预防和治疗策略,五、预防及治
16、疗,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,3、药物干预适应症,五、预防及治疗,双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他,4、抗骨质疏松药物分类,五、预防及治疗,4、抗骨质疏松药物分类-双
17、膦酸盐类药物,五、预防及治疗,4、抗骨质疏松药物分类-双膦酸盐类药物,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：,五、预防及治疗,4、抗骨质疏松药物分类-降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛。,五、预防及治疗,4、抗骨质疏松药物分类-降钙素类,五、预防及治疗,4、抗骨质疏松药物分类-雌激素类(Estrogen),建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6
18、）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,五、预防及治疗,4、抗骨质疏松药物分类-其他治疗骨质疏松症药物,五、预防及治疗,5、联合用药,同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。,五、预防及治疗,6、疗效监测,依从性良
19、好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,五、预防及治疗,7、康复医疗,运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。,五、预防及治疗,8、总结,骨质疏松症发病率高，危害大通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物,Thank You!,
