1、肝胆胰脾的影像诊断,教学内容,一、掌握肝癌、肝海绵状血管瘤CT及MRI表现，以及胆道结石的影像学表现。二、熟悉肝脏和胆道的影像解剖结构。三、熟悉胰腺常见病的影像诊断。四、了解肝胆胰脾的常用影像检查方法。,肝脏的影像诊断,检查技术正常表现常见病的影像诊断,肝脏的影像诊断,检查技术：X线、B超、CT、MRICT检查1.CT平扫：（1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML或水 （2）层厚及层隔：10MM ，小病灶2-5MM （3）范围：肝顶至肝下缘2.增强扫描目的： （1）进一步发现病变，提高病变的检出率； （2）根据其增强特点，利于确定病变性质，有利于定性诊断及鉴别诊断； （3）根
2、据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面、扩张的肝内胆管，还有小结节病变； （4）进一步显示肝静脉、门静脉及胆管等结构。,3、增强方法：静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描：肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟） 螺旋CT扫描：普遍应用，扫描速度快，采用螺旋型扫描方法，图像的获得连续不间断，可一次屏气期间完成全肝扫描，从而避免因呼吸运动造成层面上下移动而漏扫微小病灶，还可克服呼吸运动形成的伪影。,肝脏的影像诊断,检查技术MRI检查：软组织分辨率最高1.MRI平扫： SE序列横断面T1WI、T2WI 冠状面T1WI、T2WI2. MRI增强
3、扫描：与CT同，对比剂GD-DTPA(钆喷酸葡胺)3.动态增强MR血管造影：,肝脏的影像诊断,正常CT表现1.肝实质呈均匀一致的软组织密度，CT值5070HU2.肝动脉、门静脉、胆管进出肝门其密度低于肝质3、增强扫描：A.门脉期门静脉肝静脉明显强化，肝实质开始强化B.肝实质期肝实质强化达峰值。,平扫,增 强,肝脏的影像诊断,正常肝脏的MRI表现肝实质 1、信号均匀 2、T1WI像肝为中等信号略高于脾、 T2WI像肝的信号明显低于脾 门静脉主支及肝静脉主干因流空效应而呈极低信号 平扫肝动脉不显示，肝内胆管扩张时为T1WI低T2WI高信号肝裂因含有脂肪T1WI像、T2WI像呈高信号增强扫描肝实质均
4、匀增强，肝血管增强明显，肝内胆管无增强,T1WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,Couinaud(奎诺)分段法,T1WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,肝脏疾病,肝肿瘤及肿瘤样病变 弥漫性肝病 肝脓肿 其他肝病变,肝脏肿瘤及肿瘤样病变,肝囊肿 肝海绵状血管瘤 肝细胞癌 肝转移瘤,临床与病理 影像学表现CT单发或多发、圆形或类圆形低密度区密度均匀，CT值与水接近（020Hu)境界清晰增强扫描无强化,肝囊肿,肝囊肿平扫,肝囊肿平扫,肝囊肿平扫及增强,肝血管瘤,病理： 1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、切面为囊筛状
5、似海绵而得名 2、镜下：由无数的大小不等的血管腔组成、根据瘤壁的厚薄分为- 薄壁型（壁薄腔大） 厚壁型（壁厚腔小、个别呈裂隙状或完全闭塞）,肝血管瘤,CT表现 （掌握） A.平扫 1、境界清楚的低密度、CT值30Hu 2、较大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度（瘤内血栓形成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致） B.增强扫描（特征为早出晚归） 1、早期病变边缘呈高密度强化（块状或棉絮状） 2、增强区域进行性向心性扩展 3、延迟扫描呈高或等密度充填时间： 一般大于3分钟、通常715分钟、最高达2060分钟,平扫,门脉期,动脉期,延迟,CT平扫,CT强化,延迟扫描,肝血管瘤,M
6、RI表现：是最好的检查方法 1.形态及边缘：类圆形、边缘清晰 2.信号：T1WI呈略低信号、T2WI呈高信号，信号强度随TE时间延长（120ms）而增高，称为灯泡征,一般瘤灶信号均匀，大的病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均 3.增强扫描：周边结节样或棉絮样强化，逐渐向中心扩展，延迟为高信号或等信号充填,肝硬化,常见病因：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酗酒早期：肝细胞弥漫性变性、坏死；中晚期：大量纤维组织增生，形成再生结节（RN），致使肝变形、变硬、肝叶萎缩，继发门静脉高压，部分RN演变成不典型增生结节（DN），最后导致肝细胞癌（CNN）,肝硬化,CT直接征象：（1）、全肝萎缩、变形或肝叶大小比例失调
7、（2）、肝表面凹凸不平、肝裂增宽（3）、肝密度不均匀（4）、增强动脉期肝硬化结节可轻度强化，门脉期肝实质强化一致CT间接征象：脾大、腹水、门脉高压侧枝循环形成等,原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在男性占第三位，女性占第四位。原发性肝细胞癌是最常见的一种细胞类型。,肝细胞癌（掌握）,大体病理： 巨块型：单个或多个，直径5cm 结节型：单个或多个，直径5cm 弥漫型：结节小，弥漫而均匀分布,肝细胞癌,肝细胞癌4、临床表现,肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等甲胎蛋白（AFP）增高,肝细胞癌,肝动脉造影 肿瘤供血的肝动脉扩张。 肿瘤区内显示异常肿瘤血管。 肿瘤染色，勾画出肿瘤大小、形态、位置。 肝血管
8、受压拉直、移位，或被肿瘤包绕。 动静脉瘘。,原发性肝癌肝动脉造影,原发性肝癌，栓塞术后,肝细胞癌CT表现(平扫),形态及边缘 (1) 形态规则或不规则 (2)边缘清晰有假包膜(晕圈征-Halo sign) 纤维组织增生 病灶周围肝组织受压 (3)边缘模糊肿瘤浸润性生长,肝细胞癌CT表现(平扫),密度 1）低密度：2）等或高密度：（少见） 3）混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性,间隔 宽窄不一、方向不定-间隔征（原来的包膜由于癌瘤发展而残留在更为扩大的病灶中）肝表面凹凸不平,肝细胞癌CT表现(平扫),肝细胞癌CT表现(增强),供血 1）正常肝脏供血：2030%由肝动脉供血、 7080
9、%由门静脉供血 2）肝癌供血： 90%由肝动脉供血 10%由门静脉供血 增强 1）动脉期：增强明显，条状、结节状或片絮状。乏血管者无增强 2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强,肝细胞癌CT表现(增强),门静脉改变 门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损、肝动脉-门静脉短路肝门及肝内胆管扩张 癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移,肝细胞癌,MRI表现信号 1、 T1WI像稍低或等信号、T2WI像稍高信号 2、瘤灶中心可有脂肪变性、囊变、坏死、出血等而出现不同的信号镶嵌样结构： 纤维间隔或坏死灶将有活性的瘤结节分隔使瘤内信号不均
10、重T2像：TE时间的延长而信号逐渐减低,肝细胞癌,MRI表现假包膜（纤维组织和受压的肝组织）: T1WI像肿瘤周围窄带状低信号 T2WI像显示不清瘤周水肿： T1WI像显示不清、T2WI像高信号静脉瘤栓：血管流空信号消失呈T1WI像高等信号、T2WI像等信号,肝转移瘤,临床与病理 影像学表现 CT一般为多发，圆形或类圆形低密度肿块。转移灶可发生坏死、囊变、出血、钙化。增强扫描表现为灶周环状强化是转移的常见表现。典型的“牛眼征”是较特征性表现：即中心呈低密度， 周围有一圈环状强化影，其外又有一圈低密度影。,肝转移瘤,肝脓肿,临床与病理 分细菌性和阿米巴性两种，单发或多发，临床主要为发热、肝大和肝
11、区痛CT表现：1.平扫(1)圆形低密度，密度稍高于水，CT值2040HU，少数可见气体影(2)脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏，2.增强扫描(1)脓肿壁呈环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整，(2)脓腔无强化，脓肿壁外周有低密度水肿带,肝脓肿,MRI表现 1、形态及边缘：圆形、椭圆形边缘锐利 2、信号： T1WI像低信号、但不均匀，脓肿壁信号略高于脓腔而低于肝实质，厚薄均匀，外侧可见低信号水肿带 T2WI像大片状高信号、中心信号最高类似于靶征，部分脓肿为多房、腔内可见信号分隔 3、增强扫描： A.脓肿壁轻中度增强，内壁光整可有分隔强化信号略高 B.脓肿周围肝实质因充血可有高灌注异常,胆道系统的影像诊断
12、,检查技术正常表现常见病的影像诊断,胆道系统的影像诊断-检查技术,X线检查1.X线平片:分辨力低,已逐渐被淘汰.2.造影检查: (介入讲解) 口服法 静脉造影法 胆囊直接穿刺 经皮经肝胆管造影(PTC) 术后引流管造影 逆行胰胆管造影(ERCP),生理积聚 (被淘汰),直接导入法,胆道系统的影像诊断-检查技术,CT检查 1、范围：膈顶-钩突，层厚10mm、层隔10mm、重点区域3-5mm 2、胃肠道准备：术前禁食8小时以上,怀疑结石者口服水或脂溶性造影剂，其他口服2%的泛影葡胺 3、增强方式： a.静注60-65%泛影葡胺 b.静注60%胆影葡胺 c.口服碘番酸1-2片、12-14小时后扫描,
13、胆道系统的影像诊断-检查技术,MRI检查前的准备 1、常规禁食8-12小时 2、应用低张药物减少胃肠道运动伪影常规扫描 1、SE序列-TIWI 2、FSE序列-T2WI 3、脂肪抑制技术增强检查 Gb-DTPA强化，胆管壁及胆囊壁增强磁共振胆管造影（MRCP） 选择较长的有效回波时间，使含有大量活动质子具有较长T2的胆汁获得重T2上呈高信号，肝实质及周围软组织由于T2较短呈低信号，通过MIP及SSD等技术处理获得胆管树的全貌.,胆道系统的影像诊断-正常表现,胆管 1、肝内胆管与门静脉分支伴行，平扫不能显示，直径2-3mm或小于伴行静脉的1/3 2、总肝管直径3-5mm，长30-40mm,平扫不
14、能显示 3、胆总管直径6mm，10mm为扩张 ,长610cm 4、胆总管与门静脉间距10mm胆囊 1、空腹状态下胆囊壁厚薄均匀，正常厚度 2-3mm 、3.5mm为异常、5mm为肯定增厚 2、胆囊长径4-5cm、直径5cm,胆道系统的影像诊断-急性胆囊炎,临床特征 1、结石嵌顿、梗阻是引起胆囊炎的主要原因 2、病理： 单纯性黏膜层充血水肿 化脓性炎症累及胆囊全部、囊内充满脓液、 浆膜有纤维素渗出 坏疽性-囊内充满脓液囊壁充血坏死穿孔 3、临床多见于45岁以下女性、右上腹痛向右肩部放射、高热、黄疸,胆道系统的影像诊断-急性胆囊炎,CT表现 1、胆囊明显增大 2、胆囊壁弥漫性增厚、壁内可见低密度带
15、 3、胆囊床积液 4、胆囊结石 5、少数有胆囊积气MRI检查(一般不用)超声(首选),慢性胆囊炎,胆道系统的影像诊断-胆囊及胆道结石,胆道各部位结石,胆道系统的影像诊断-胆囊及胆道结石,分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石CT表现 (位置可随体位改变而移动) 1、高密度结石 2、略高密度结石 3、等密度结石 4、低密度结石 5、环状分层结石-混合性结石,胆色素结石,胆固醇结石,胆道系统的影像诊断-胆囊及胆道结石,MRI: 结石T1WI、T2WI及MRCP均呈圆形、椭圆形低信号，近侧胆道扩张USG： (首选),肝胆管结石伴胆管扩张,胆总管结石（“靶征”、“新月征”）,胆总管结石（靶形征）,M
16、RCP,临床与病理 影像学表现CT三种类型：胆囊壁增厚型，占1522 腔内型，占1523 肿块型，占4170胆囊壁不均匀增厚胆囊腔内乳头状结节影，基底部胆囊壁增厚胆囊区不规则软组织肿块影增强扫描，肿瘤及其局部胆囊壁常明显强化,胆囊癌,胆囊癌-壁增厚型,胆囊癌-肿块型,胆囊癌-腔内型,临床与病理:上段癌（肝门部癌）占50% 中段癌、下段癌 影像学表现PTC/ERCP浸润型：可见胆管狭窄，境界清楚，边缘不规则。结节型和乳头型：胆管内表面不光整的充盈缺损。梗阻以上胆管扩张明显（软藤征）。,胆管癌,PTC,ERCP,影像学表现CT肝门胆管癌：多可在肝门区发现软组织肿块，肝 内胆管扩张。中段和下段胆管癌
17、：肝内和近段胆管扩张明显，胆管扩张突然变小或中断，局部胆管壁增厚或可见软组织肿块，增强扫描明显强化。,胆管癌,肝门胆管癌,中段胆管癌,胰腺疾病的CT、MRI诊断,正常胰腺CT、MRI表现急性胰腺炎CT、MRI表现慢性胰腺炎CT表现胰腺癌CT表现,胰腺疾病的CT诊断胰腺正常CT表现,形态 1、斜形、横形、S形或马蹄形 2、自胰头胰尾逐渐变细 3、边缘光滑或呈羽毛状、锯齿状大小 a.头、体、尾的横径依次为3、2.5、2cm b.以L2椎体横径为标准： 头/L21/21、体/L2 1/32/3 尾/L21/52/5主胰管直径小于3mm,AAA,B,胰腺疾患的MRI诊断正常MRI表现,信号： 胰腺腺体
18、内含有丰富的水样蛋白成分以及一定量的脂肪组织沉积在胰腺间质内。 1、T1WI像上与肝脏相比呈略高信号 2、T2WI像上与肝脏相似的低信号 3、胰腺后方可见流空信号的脾静脉和后上方的脾动脉,T1,T2,T1,T2,胰腺疾病胰腺癌胰腺炎症,胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎,病因 1、胆源性：壶腹部梗阻胆汁返流胰管内压 胰液外溢胰组织自溶 2、酒精性：酗酒、暴饮食胃肠道充血水肿十二指肠乳头括约肌痉挛胆汁、胰液返流 3、感染、药物、十二指肠梗阻临床表现 急性腹痛、血尿淀粉酶升高,胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎,CT表现 A.急性单纯性胰腺炎 1、胰腺弥漫性或局限性肿大 2、密度轻度均匀或不均匀减低 3、胰腺
19、边缘模糊、可有胰周渗液 4、胰腺均匀增强无坏死 5、吉氏筋膜增厚,急性单纯性胰腺炎,急性单纯性胰腺炎,急性单纯性胰腺炎,急性单纯性胰腺炎,胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎,CT表现 B.急性出血坏死性胰腺炎 1、胰腺弥漫性肿大 2、密度减低 、其中有更低密度的坏死灶或高密度出血灶，增强呈不均匀强化 3、胰周积液（小网膜囊、肾旁间隙、结肠旁沟等） 4、胰腺边缘模糊 5、胰腺脓肿、脓肿壁较厚有环状强化、其内部分可见气泡,胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎,CT表现 6、假性囊肿：一般在急性胰腺炎4-6周内形成，积液未及时吸收被纤维组织粘连包裹形成、可位于胰内外。 B.CT呈圆形、卵圆形或不规则形水样密度影、
20、大小不一、壁厚薄不等、囊壁可有钙化。,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎伴胰周、胰外积液,急性坏死性胰腺炎,急性胰腺炎并发症：假性囊肿,急性胰腺炎并发症：假性囊肿,胰腺疾患的MRI诊断急性胰腺炎,MRI表现 1、急性单纯性胰腺炎 胰腺肿胀，T1WI为略低信号，T2WI为略高信号，胰周渗液表现为长T1长T2信号，增强后胰腺呈均匀或不均匀强化 2、急性出血坏死性胰腺炎 胰腺弥漫性肿大，信号不均，出血区T1WI为高信号，水肿及坏死区T2WI为低信号，T2WI为高信号，增强扫描坏死区无强化，胰周大量渗液，局灶性液化坏死继发感染形成脓肿,胰腺疾患的MRI诊断急性胰腺炎,MRI表现 3、假性囊肿圆形或椭圆
21、形，囊壁清晰，呈长T1长T2信号，囊肿壁有强化。,T1,T2,T2,增强,临床与病理 影像学表现CT （1）胰腺体积变化 a、胰腺体积大小可正常，也可增大或缩小，改变可呈 局限性或弥漫性。 b、弥漫性萎缩也见于糖尿病病人及老年人。 （2）胰管扩张：显示不同程度扩张，可呈管状或串珠状。 （3）胰管结石和胰实质钙化：可靠CT征象。 （4）假性囊肿：约见于1/3病例。常位于胰腺内，并以 胰头区常见，囊壁较厚有强化，可伴钙化。,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,临床与病理 影像学表现胃肠钡餐造影：为间接征象(1)胰头癌侵犯十二指肠降部内缘反“3”字征，伴粘膜破 坏。(2)胰体、尾癌可侵犯
22、胃后壁及十二指肠水平段局部不 规则压迹及粘膜破坏。,胰腺癌,(1)胰腺局部增大、肿块形成是主要和直接表现 a、多呈等或稍低密度，增强扫描多呈低密度而显示更 清楚 b、胰头Ca常伴胰体尾萎缩 c、胰腺钩突变为隆凸或球形，提示钩突肿瘤(2)胰管和胆管扩,胰腺癌,CT：,(3)胰腺周围血管和脏器受侵犯改变：a、周围血管被肿块部分或全部包绕；血管形态不规则 变细僵直，血管癌栓形成或不显影b、侵犯邻近脏器局部胃肠壁增厚、僵硬。c、侵犯大网膜大网膜增厚。 (4)肿瘤转移： a、血行转移肝、肺、肾上腺 b、淋巴转移 邻近大血管旁、肝门区及胃周淋巴结,胰腺癌,胰腺钩突癌,胰腺钩突癌,胰腺癌伴周围血管受侵犯,胰腺癌伴周围血管受侵犯,消化系统,脾脏疾病脾脏增大 脾梗死,临床与病理 影像学表现CT脾周肋单元在5肋单元以上脾下缘低于肝下缘脾厚度超过5cm（左右径）,（一）脾脏增大,临床与病理 影像学表现CT脾内三角形低密度影，基底位于脾外缘，尖端指向脾门，边缘清楚或模糊，增强后病灶无强化，但边缘较平扫时清楚少数脾梗死可伴包膜下积液。陈旧性梗死灶，因纤维瘢痕收缩脾可呈分叶状。,（二）脾梗死,脾梗死,谢 谢！,
