1、内科片区业务查房,扩张型心肌病全心衰护理 心内科 李道琴 2011年11月,目 录,一、病史汇报 六、动态病情评估二、辅助检查 七、增加护理诊断及措施三、医疗诊断 八、目前情况四、护理诊断 九、现存护理诊断五、护理措施,病史汇报,何绍西，男，68岁，住院号：710958。 因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月，加重3天”于2011年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉出现体温升高，最高达38。对“磺胺、青霉素”过敏。,T36.2、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚，主诉劳累、呼吸困难，时感头痛、恶心，偶有咳嗽
2、，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分，难免压疮评分为17分。病来食欲下降（体重下降10kg），睡眠不佳（入睡约1-2h），24h尿量约200-500ml。,病史汇报,辅助检查,辅助检查,主要医疗诊断,1、扩张型心肌病 全心衰 心功能3-4级 2、肺部感染 3、慢性肾功能不全 4、右肾囊肿,护理诊断,1、气体交换受损：与肺循环淤血有关。2、体液过多：与体循环淤血有关。3、活动无耐力：与心排血量下降有关。4、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。5、 舒适的改变：头痛与疾病有关。,护理诊断,6、睡眠型态紊乱
3、：与夜间阵发性呼吸困难有关；7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识；8、生活自理缺陷：与活动后不适有关；9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。,护理措施,1、一般护理：（1）卧床休息，取舒适体位，床上或床旁大小便；（2）遵医嘱吸氧（2L/min)、心电监护；（3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。（4）服药到口。,护理措施,2、病情监测：（1）密切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意 有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。（2）观察尿量及水肿情况，异常时向医生汇报。（3）观察咳嗽咳痰情况。（4）观察药物作用及副作用。,护理措施,3、基础护理：(1)提供安静休息环境，保
4、持床单位清洁整齐。(2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱 口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗头、修剪指甲、剃胡须等。 (3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位休息。,4、饮食及排泄护理：（1）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。（2）保持大便通畅，勿用力排便。 （3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录24h尿量。,护理措施,护理措施,5、健康宣教：（1）讲解疾病基本知识。（2）介绍目前主要治疗及用药。（3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应。（4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒
5、。,护理措施,6、心理护理：耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病人树立战胜疾病的信心。,动态病情评估,11月18日 T37.8,P108次/分,R20次/分，BP107/80mmHg 主诉劳累、呼吸困难，不能平卧。予速尿10mgiv治疗。半小时后症状好转。12小时尿量2400ml。心肌酶结果回示：AST1090u/L CK7309u/L 、CK-MB 115u/L、LDH 1478u/L 、 HBDH473u/l 凝血功能结果回示：凝血酶原时间18.5秒。,动态病情评估,11月20日 T36.7，P92次/分，R20次/分，BP114/77mmHg. 主诉活动后气促、不能平卧，伴胸痛、头痛
6、难忍。 舌苔发白较前好转,双下肢凹水肿较前消退，24h 尿量2000ml。遵医嘱予以罗通定 30mg口服后症状 缓解。辅查：心肌酶：AST320u/L 、CK912u/L LDH628u/L HBDH322u/L。,动态病情评估,11月21日 T36.7，P81次/分，R20次/分，BP104/70mmHg。 主诉活动后感劳累、气促较前减轻，无头痛、胸 痛。舌苔发白减退，双下肢水肿明显减轻,24h尿 量2000ml。,动态病情评估,11月22日 T36.2,P84次/分,R20次/分，BP101/68mmHg 。 主诉劳累较前明显好转，偶有轻微头痛，无胸闷、 心悸。辅查：心肌酶CK444u/L
7、,LDH564u/L,HBDH312u/l 。肝功:AST159u/L,ALT303u/L；总蛋白：54g/L 白蛋白 32.4g/L; 肾功能: 尿酸：480u/L。,增加护理诊断及措施,1、营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。 护理措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物， 必要时静脉输入。,2、有出血的危险：与凝血时间延长有关。 护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙 刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞 。观察大小便 的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。,目前病情主要情况,生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消失，心功能级2-3级，24小时尿量900-1200ml。夜间可入睡4-6h, 对疾病的基本知识已掌握如（要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅等）。但仍然担心疾病恢复。,现存护理诊断,1、活动无耐力：与心排血量下降有关；2、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关；3、焦虑：与担心疾病预后有关；4、潜在并发症：心律失常、猝死、感染 ；,请各位老师提出宝贵意见！,
