1、131碘治疗甲亢后妊娠期甲减的诊治安医大一附院 罗家伦,131I治疗甲亢后的甲减131I治疗甲亢后甲减的发生率第一年（早期甲减） 10% - 20%第二年（晚期甲减） 3% - 5%递增早期甲减：剂量、辐射敏感性晚期甲减：剂量、自身免疫状态剂量！,妊娠期母体甲状腺激素的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期
2、确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,妊娠期甲状腺疾病筛查重要性,妊娠期甲状腺疾病的发生率,据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进低甲状腺素血症甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性,Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the fir
3、st half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742,甲状腺疾病对妊娠的影响,流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血；TH可以协同FSH刺激卵泡颗粒细胞分娩孕酮，TH不足可以引起流产，印度的一项调查发现习惯性流产患者甲减发生率高，亚临床甲减患者而且TSH每增加一倍，流产率增加60%.妊娠高血压疾病发生可能与血脂代谢或血管功能异常有关，亚临床甲减早剥的发生率是正常人群的3倍，可能TH参与胎盘发育。TH不足与促红细胞生成不足有关，导致骨髓造血细胞功能降低 甲减孕妇血糖偏低，而1性
4、糖尿病患者中22.7%甲状腺功能降低，而47%的亚临床甲减者发生糖尿病,甲状腺疾病对胎儿的影响,胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能建立。神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低T4水平对子代运动和智力水平发育影响。（甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。）视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；,妊娠期甲状腺疾病
5、常用筛查指标,ATA指南推荐的参考值,建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义,妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,临床/亚临床甲减的诊治,妊娠期临床甲减的诊断标准,指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证
6、据肯定，必须给予治疗,推荐级别：A,妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗,胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂， L-T4对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法,L-T4的起始剂量：50-100g/d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量治疗启
7、动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlUL的标准。手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。L-T4应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。,妊娠期亚临床甲减 包括三种情况：亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常；低T4血症：血清TSH正常，FT4减低；TPOAb阳性。三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在。,TPOAb阳性与PPT、PPD、流产、胎儿智力发育减低正相关TPOAb阳性孕妇仍存有轻微甲减TPOAb通过胎盘进入胎儿体内，抑制TPO活性，减少TH分泌，影响智力因此，文献建议TPOAb阳性
8、患者因补充L-T4,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,TPOAb阳性的诊断标准,甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减
9、少,甲状腺功能的随访监测时间 ATA的调查结果显示，大多数甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态。妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每68周测定一次TSH。如果调整左甲状腺素剂量，每46周测定一次。妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。,2012 年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学会,ATA 推荐：TSH 水平升高( 2. 5 mIU/L) ，伴有FT4水平下降，就可诊断临床甲减; 如果TSH10. 0 mIU/L，无论FT4水平如何，也考虑是临床甲减。我国指南推荐妊娠期临床甲减的诊断标准同时也建议如果TSH 10 mIU/L，无论FT4是否降低，应按
10、临床甲减处理。,ATA 将亚临床甲减定义为TSH 在2. 5 10. 0 mIU/L，FT4正常。而我国指南妊娠期亚临床甲减的诊断标准是: TSH 妊娠期特异参考值的上限( P97. 5) ，FT4正常。指南推荐对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，给予L-T4治疗。由于循证医学证据不足，TPOAb 阴性的亚临床甲减妊娠妇女是否治疗尚无定论;FT4低，但TSH 正常且甲状腺自身抗体阴性的单纯性低甲状腺激素血症，不推荐治疗甲功正常的甲状腺自身抗体阳性是否用L-T4进行干预治疗无定论。,小 结,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗单纯甲状腺自
11、身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定期监测血清TSH。L-T4是首选的制剂，对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。L-T4起始剂量50 100 g /d治疗的TSH 目标值为: T1 期0. 1 2. 5 mIU/L， 妊娠中期0. 2 3. 0 mIU/L， 妊娠晚期0. 3 3. 0 mIU/L。,计划怀孕的临床甲减妇女TSH 目标值同T1 期，更理想的是达到孕前TSH 0. 1 1. 5 mIU/L。指南推荐临床甲减孕妇一旦怀孕应增加L-T4剂量25% 30%，之后再根据目标值调整。FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlUL的标准。手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。左甲状腺素应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。,随访监测时间 妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每68周测定一次TSH。如果调整左甲状腺素剂量，每46周测定一次。妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。产后LT4剂量应降至孕前水平，并在产后6 周复查TSH 水平，调整L-T4剂量。,谢 谢 ！,
