1、,心血管内分泌科 曹光强,高血压治疗策略,纲要,一、概念及分类二、中国高血压现状三、病因及发机制四、高血压的诊断五、各类降压药物特点六、高血压病的治疗七、社区高血压双向转诊,一、概念及分类,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。可分为继发性、原发性（或高血压病）。,(中国高血压防治指南 ，2010年修订版）,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg)正常血压 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 2.6亿,中国高血压特点,三大差异
2、高钠低钾低肾素 血压差异性增大卒中、冠心病增加,三大需求饮食、肾素水平对血压的作用降低血压差异性降压同时如何保护血管，抗动脉粥样硬化、减少心脑事件发生,三、病因及发病机制,尚未阐明在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致。,（一）精神神经学说,交感神经系统活性增强,小动脉收缩,儿茶酚胺浓度增加,血压升高,（二）钠与高血压,食盐摄入量与高血压的发生密切有关, 高钠摄入导致血压升高常有遗传因素参与。 机制：尚不清楚。水钠潴留致细胞外液容量增加，心排血量增加，组织过度灌注；血管平滑肌细胞内Na+增高导致细胞内Ca2+升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高。,（三）肾素血管紧张素醛固酮系统(RAA
3、S),Ang,血管紧 张素原,Ang,小动脉平滑肌收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋（NE）,血压增高,组织中RAAS系统，在高血压形成中可能具有更大作用,ATI受体,(四) 胰 岛 素 抵 抗 insulin resistance,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象胰岛素的以下作用可能与血压升高有关： 使肾小管对钠的重吸收增加。 增强交感神经活动。 使细胞内钠、钙浓度增加。 刺激血管壁增生肥厚。,（五）血 压 的 调 节,一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。,（六） 其 他,流行病学调查提示，以下因素也可能与高血压
4、的发生有关：遗传，血管内皮功能，肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。,四、高血压的诊断,诊断步骤： 确定血压水平及其心血管病危险因素 判断高血压原因 继发性？ 寻找靶器官损害临床依据,危险分层 量化评估,其它危险因系和疾病史,1级SBP 140-159或DBP 9099,2级SBP 160-179或DBP 100109,3级 SBP180或DBP110, .无其它危险因素,低 危,中 危,高 危, 12个危险因素,中 危,中 危, 3个以上危险因素或TOD或,高 危,高 危,极 高 危, A C C,极 高 危,极 高 危,极 高 危,10年内卒中或心血管病危险性：低危15%，中危1520
5、%，高危2030%， 极高危30%,极 高 危,影响预后的因素,发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压高伴周期性肢体无力或麻痹，或伴自发性低钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。正在使用影响血压药物：,继发性高血压筛查,常见继发性高血压,肾实质性肾动脉狭窄主动脉缩窄内分泌性睡眠呼吸暂停综合征药源性,临床表现,症状:缺乏特异性。与血压水平不一定有关。健康体检，或已有合并症时发现体征：季节、昼夜、情绪等因素均有影响听诊：可
6、有A2亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部血管杂音,恶性或急进型高血压： 急性发病，进展迅速；舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,并发症,1、高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2、高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,常规检查 三大常规、血脂、血糖、血尿酸、肾功、电解质、胸片、心电图和心脏超声特殊检查 24小时动态血压、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉
7、内膜中层厚度、眼底检查、超敏C反应蛋白、尿蛋白及微量蛋白定量等进一步检查（专业范畴）： 有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查 继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像,中国高血压防治指南推荐ABPM正常值参考标准 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg,血压特殊现象,晨峰血压：在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg（-4-35mmHg），甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升的现象称为“
8、晨峰血压”（MBPS）。 血压变异（BPV）：表示在一定时间内血压波动的程度，以时域指标（即标准差）反映变异的幅度；以频域指标反映变异的速度。血压波动类型：,晨峰血压,晨峰血压增加,24小时血压曲线图,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10% - 15%, 20%,4、反杓型血压,夜间血压高于白天血压 5%,六、各类降压药物特点,利尿剂受体阻滞剂CCBACEIARB其他：1受体阻滞剂复方制剂,1、利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯,分类：包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类作用机制： 早期：减少有效循环血容量及心排量。 长期：血容量及心排量恢复
9、正常而仍有降压作用。主要通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力。,注意事项： 1、 代谢异常：电解质紊乱、糖耐量降低、血脂改变（TC、TG增高及HDL降低）（推荐：小剂量使用） 2、肝病和正在接受洋地黄治疗需慎用，以免发生低血钾。 3、糖尿病、 痛风、妊娠、肾功能低下患者禁用。 4、严重肾功衰(肾小球滤过率60-80mg/日，口服）用于心肌缺血患者：与安慰剂比较，死亡率增加。长效或小剂量CCB，治疗高血压是有效、安全的药物。,常用CCB制剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 6 qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，
10、欣然,控 释 片,10/ 1020 q12h , q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020 q12h,长效心痛定，伲福达,缓 释 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（mg） 用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达,2.5-5.0 qd,4、ACEI 代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等,分类：巯基、羟基、磷酸基。起效缓慢，34周达最大作用；限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强。,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 PGE2 NO 血管平滑肌
11、肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,作用机制： 竞争性抑制ACE,使Ang生成Ang (缩管) 。ACE与激肽酶为同一酶，减少缓激肽（扩管）降解。抑制交感神经递质释放:Ag去甲肾上腺素释放。Ang ，循环中醛固酮 ，有一定排钠保钾作用。长期用药抑制局部组织（肾脏、血管壁及脑）内的ACE，除阻碍Ang转化为Ang外，同时缓激肽的降解 ，使血中缓激肽浓度，作用于内皮的B2-受体而引起血管内皮细胞释放NO、并使PGI2合成，而使血管舒张。,降压特点：降压谱较广，除低肾素型高血压及原醛症外，对其他类型或病因的高血压都有效。能逆转高血压左室肥厚和抑
12、制血管平滑肌的“构形重构”，在各类抗高血压药物中其作用明显。能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，使尿蛋白减少或肾功能改善，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性。无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。,临床应用： 对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。 特别适用于伴心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病、周围血管病、雷诺现象或抑郁的高血压患者。 在美国JNC-7指南中，ACEI是唯一拥有6个强适应症的降压药：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防卒中复发。,注意事项： 每日总量小
13、于37.5 mg很少发生严重不良反应。刺激性干咳（15%30）：可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积聚相关。斑丘疹样皮疹（1314%）：停药后即可恢复。禁用于双侧肾动脉狭窄患者。需要保持肾小球滤过率，依靠Ang收缩肾出球小动脉。补钾或与保钾利尿剂合用：注意血钾？高钾血症、严重肾衰禁用。血肌酐超过3mg/dl者慎用。妊娠妇女禁用。,5、ARB 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等,起效慢，持久而平稳，68周达最大作用；持续时间超过24小时。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象、不良反应、禁忌：与ACEI相同，不引起刺激性干咳。具有降压以外的作用。如氯沙坦可降低尿酸和
14、预防心房颤动发作。沙坦类降压药不影响性功能，并保护肾功能。,作用机制： 1、Ang与位于细胞膜上AT1受体结合后，增加胞浆内Ca2+可用度，引起血管收缩。 2、ARB松驰血管平滑肌、扩张血管、增加肾脏盐和水的排泄、减少血浆容量。 3、ARB具备ACEI的阻滞Ang转换成Ang及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用；却无ACEI产生的血管性水肿及咳嗽等副作用。Ang受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织 。,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 （）转换酶抑制剂 ACE 卡托普利、依那普利 血管紧张素 洛沙坦 + + PD123319 AT1受体 AT2受体 血压 细胞增殖 细胞分化、再生 细胞外
15、液容积 抗细胞增生、凋亡 血管扩张,常用ARB药物,6、其他降压药物,交感神经抑制剂：利血平、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等,WHO/ISH 2000将其降为二线降压药物代表药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪适宜人群：高血压伴高血脂、前列腺肥大，血压晨峰现象特点： 首剂应在睡前服用，以防发生体位性低血压不宜人群：近期心梗者，有消化道梗阻者，孕妇、哺乳 妇女及儿童等,1受体阻滞剂,临床应用：可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。对高血压合并前列腺肥大的老年患者
16、，降压同时能改善排尿困难。也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。,注意事项： 初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（首剂现象），可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。 有头痛、体重增加、口干、腹泻。,7、复方降压制剂,降压药物强适应证（7）,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,六、高血压的治疗,治疗目标：最大限度地降低总心血管病死率和病残率，逆转或延缓靶器官的损害控制其它可改变的心血管危险因素保持或提高生活质量降压目标：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg合并
17、糖尿病或慢性肾脏病者：130/80mmHg老年收缩期性高血压：收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,初次高血压诊治流程图,非同日多次测量SBP140或DBP90mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,极高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测
18、,高血压治疗流程,生活方式干预,减轻体重 减轻5 Kg BP 降低 5-20 mmHg减少钠盐摄入 低盐6g BP 降低 2-8mmHg 补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒 50 ml BP 降低 2-4 mmHg增加运动 18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg,高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已出现心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者,降压药物治疗对象,1、规范化与个体化2、联合用药3、保护靶器官、减少不良反应4、平稳降压、持之以恒 1）控制血压变异和减低晨峰血压程度是治疗的新目标 2）抗高血压药物的阶梯治疗（WHO，19
19、78年）,降压药物治疗原则,1-1、规范化,一、为什么要规范化？ 三高：高发病率、高致死率、高致残率 三低：低知晓率、低治疗率、低控制率 二、如何规范化？ 规范化就是按“指南”办事。只根据血压值处方用药，不进行改善生活方式的教育和指导，或并存情况（如血脂异常）处理，这就属于不规范。 降压要达标。一般高血压患者应140/90mmHg，而伴糖尿病或肾病者应130/80mmHg，这就是规范和原则。,1-2、个体化,一、个体化的必要性二、如何个体化？ 遵循指南的原则 排除继发性高血压 准确分级及危险分层 综合考虑，制定方案 随访验证，及时调整,个体化,根据饮食习惯选择。 高钠饮食：常体内低肾素、高容量
20、状态。选利尿剂、CCB，选ACEI、ARB、受体阻滞剂疗效差 低盐饮食：选ACEI、ARB。提倡联合用药。 ACEI或ARB加用利尿剂或CCB是最佳联合组合。是否具有器官保护作用。 高血压治疗还要考虑降压以外的作用，如器官保护作用。当高血压合并糖尿病及高胆固醇血症时，降压药首先要考虑降压同时不影响糖代谢及脂肪代谢。长效制剂，平稳降压。,1、增强疗效、减少耐药：联合大于增加单药剂量 2、增加对靶器官的保护： 如 ACEI+钙拮抗剂：逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等 3、减少单药剂量，降低不良反应： 4、提高效益费用比：,2、联合降压的目的,选择药动学和药效学可以互补的药物小剂量开始同类
21、或降压原理相近的药物，一般不宜合用联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护减少及抵消不良反应长效和长效药物联合应用简化治疗方法，尽可能降低费用,联合降压的原则,利尿剂+ ACEI或ARB 利尿剂+-受体阻滞剂 CCB + ACEI或ARB 双氢吡啶类钙拮抗剂+ -受体阻滞剂 1受体阻滞剂+ -受体阻滞剂,推荐联合用药方案,(中国高血压防治指南 ，2010年修订版）,利尿剂为基础的联合用药,利尿剂+ACEI或ARB 利尿剂激活RAAS，增强ACEI或ARB对RAAS的阻断作用。ACEI还能减少利尿剂所致的电解质紊乱。利尿剂+受体阻滞剂（或1受体阻滞剂） 降压作用增强，副作用相互抵消。利尿剂增
22、快心率可被受体阻滞剂抵消。1受体阻滞剂促进钠水潴留可被噻嗪类利尿剂抵消。噻嗪类利尿剂可抵消受体阻滞剂的缩血管作用，而使1受体阻滞剂扩血管作用增强。,CCB为基础的联合用药,二氢吡啶类CCB+ACEI： CCB有直接扩动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感神经活性，扩动脉或静脉，产生协同降压作用。同时ACEI扩张静脉，可抵消二氢吡啶类CCB常见的足部水肿。二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB 分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道内外侧，与该通道上的相应药物受体结合，使通道失活，从而阻滞钙内流产生降压协同作用。二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂 前者直接扩动脉、增加心率；后者减慢心率、延长舒张期、降低心
23、排量；联合有协同降压作用。,1-RD联合-RD,优点： 对糖代谢和脂代谢无负面影响 适应症：高血压伴糖尿病或脂代谢异常的患者。,二氢吡啶类CCB+利尿剂,可能不确当？因为无明显协同作用。二氢吡啶类CCB对高肾素状态时降压作用更强。但老年患者，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压，两类药物合用的效果不如中青年患者好。,受体阻滞剂+ACEI,两者无明显协同作用。由于前者抑制肾素分泌，而ACEI阻断RAS，无协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压患者可以选择两药合用，对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常的高血压患者仍可以选用。,联合降压小结,老年、卒中病史者：首选CCB，当血压不能达标时应增加AC
24、EI或利尿剂 冠心病及心绞痛：受体阻滞剂+CCB+ACEI 糖尿病：首选ACEI或ARB。 伴左心室肥厚或有微白蛋白尿者，应首选ACEI 使用降压药物时不增加危险因素,固定联合：复方制剂,我国传统复方制剂：北京降压0号、复方降压片、珍菊降压片等。 新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。 降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂：有二氢吡啶类钙通道阻滞剂他汀、ACEI+叶酸 。,与降压药物联合比较： 优点：副作用小而轻，病人依从性好 缺点：费用较高,高血压
25、治疗往往要长时间用药，如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效，是高血压治疗选药首先要考虑的问题。,3、保护靶器官 避免不良反应,类别 Na+ 血容量 肾素 体位性低血压 交感神经活性利尿剂 中枢性降压药 + 神经元阻断剂 +-受体阻断药 + -受体阻断药 血管扩张剂 + 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 ,：增加； ：不变； ：降低,降压药主要不良反应,药物 胰岛素抗性 血脂 血钾利尿剂 受体阻断剂 钙阻滞剂 转化酶抑制剂 受体阻断剂 ：增加； ：不变； ：降低,降压药对代谢的影响,4、平稳降压、持之以恒,A、控制血压变异和减低晨峰血压程度是降压治疗的新目标。 应该控制诊所和24小时血
26、压水平与变异 如果仍然存在晨峰现象，可以采用以下措施： a、给药时间改为临睡前，临睡前联合使用受体阻滞剂。 b、使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，这是目前最佳的治疗途径。,替米沙坦与氯沙坦、缬沙坦疗效比较,B、降压药的阶梯治疗,Older (e.g. 55 yr),Younger (e.g. 130mmHg和（或）收缩压200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则： 迅速降低血压： 控制性降压 24小时内血压降20-25%，48小时内血压160/100mmHg 合理选择降压药物： 静滴硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓等 避免使用的药物：如利
27、血平，强效利尿剂（？）,脑出血：原则上不给予降压治疗。当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,常见高血压急症处理原则,高血压急症静脉注射用降压药,降压药 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠 0.25-10g/kg/min IV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5分 5-1
28、0分 头痛、呕吐酚妥拉明 5-15mg IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红尼卡地平 5-15mg/hr IV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红艾司洛尔 250-500g/kg/min IV bolus 此后50-100ug/kg/min IV 1-2分 10-20分 低血压，恶心乌拉地尔 10-50mg IV 15分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓 10mg,或5-15g/kg/min IV 低血压，心动过缓二氮嗪 0.2-0.4g/次 IV 1分 1-2小时利血平 0.5-1.0mg IM或IV 1-2时 4-6小时 血糖过高，水钠潴留,继发性高血压的常见
29、病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、甲亢、甲减心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素、拟交感神经药、甘草）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎（青少年）肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化（老年）发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,
