1、血液净化专业的热点问题,长沙市中心医院 刘峻,2016年12月2日国家卫计委发布了关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知。二、血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，由省级及以上卫生行政部门设置审批。五、鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，建立规范化、标准化的管理与服务模式。对拟开办集团化、连锁化血液透析中心的申请主体，可以优先设置审批。,资本的春天,中国血透市场规模逾千亿，投资门槛的降低，资本的逐利性将使得大量资金涌向血液净化产业，挤占公立医院市场。新华医疗器械股份：2014年10-12月投资13200万元人民币在山东、河南、四川、湖南、湖北
2、等地建立血液透析中心及提供血液透析管理服务，计划到2020年，公司血液透析产品线整体营收规模在10亿元以上。宝莱特: 计划打造A股血透龙头企业，公司拟2016年完成5家医院的并购重组谈判，建成1-2家以血透为主的肾病样板医院，建立5家以上的“院中院”模式的血透中心，完成10家以上的血透中心投放。,资本的春天,2016年10月25日，国务院印发了健康中国2030规划纲要，明确指出创新医务人员使用，积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。这是自由执业第一次写进国字号的文件，也是医生集团第一次写进国字号的文件。,医生集团,医生集团又称为“医生执业团体”或者“医生执业组织”，由
3、多个医生团队组成的联盟或者组织机构，英文名为“Medical Group”。 一般是独立法人机构，以股份制形式运作。医生集团的本质是医生执业方式之一团体执业（medical group practice），这是相对于独立执业（independent practitioner）来说的。在团体执业下，两三个医生结合起来就可以团体执业，团体执业的特点是他们共享彼此的收入，共同承担损失，共享设施设备，这是一个同进共退的执业团队。,医生集团,医生团体执业的开创者是梅奥诊所。1863年，Dr. William Worrall Mayo 在Rochester创办了梅奥诊所，他的两个儿子William Jam
4、es Mayo 和Charles Horace Mayo分别于1883年和1888年加入执业团队。之后，梅奥家族这三位医生邀请其他医生、科学研究者加入了梅奥诊所，并建立了美国第一家私人性质的团体执业组织。梅奥历史资料显示，一开始，梅奥诊所的团体执业并不被社会认可，但随着执业方式优势显现，团体执业逐渐被接受。这种由梅奥家族创立的团体执业逐渐成为医生主流的执业方式。据统计2012年美国仅有5.6%的医生直接受雇于医院，高达83%的医生则加入医生集团。全美约有28.43万个医生执业团体。梅奥诊所、克利夫兰诊所、凯撒医疗集团虽然是诊所起家，但最后发展了医生集团，成为现在强大的医疗中心。,医生集团,张强
5、医生集团：成立于2014年7月1日，属中国大陆首家跨专科医生集团，创始人为血管外科专家张强。在北京和睦家医院、上海国际医学中心设有行政总部。2016年初，顺利完成从跨专科到血管专科的转型，成为国内首家血管外科医生集团。冬雷脑科医生集团：于2015年9月成立，带头人宋冬雷医生原是复旦大学附属华山医院神经外科教授，2013年选择自由执业。仁雨医生集团：2016年5月17日宣告成立，标志着中国第一个介入医生集团成立，同时是湖南第一个医生集团成立。主要由全国省级三甲医院的介入专家团队组成，同时吸纳少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、颌面整形外科等专家加盟。伍琨医生集团：成立时间不详，专注血液透析患者并发
6、症，如继发性甲旁亢手术治疗、血管通路的建立与维护、肾移植。据不完全统计，截止目前，国内已经组建起30余个医生集团。,医生集团在中国,体制外医生集团模式：医生完全脱离体制，全职自由执业，加入医生集团必须是成熟专家或团队。医生加入医生集团后，由医生集团负责联系对口执业医院（以私立医院为主）或医生集团下属的手术中心行医。体制内医生集团模式：医生不离开医院的情况下，在工作之余采取医生多点执业的模式加入医生集团。由医生集团根据医生所长在医生集团实行组团、排班上岗。由医生集团为签约医生提供对口执业医院（以基层公立医院和高端私立医院为主）开展医疗服务。移动医生集团模式：主要借助移动互联网技术，帮助医生集团实
7、现跨地域、跨医院、跨科室协同合作，可以为医生团队免费提供咨询，包括品牌传播、客户开发、服务运营、支付体系、法律风险控制等服务。,医生集团在中国,医生集团联盟：2016年12月25日在长沙成立海峡医生集团联盟，由十余个医生集团组成，包括伍琨医生集团、仁雨医生集团、万峰医生集团、台湾伟华医生集团、台湾首慎医疗集团、妙手肛肠医生集团、湘之雅医生集团等。伍琨教授被推举为本届联盟主席。联合中国医院协会血液净化管理分会湖南血管通路学组举办了湖南血管通路学组年会、首届尿毒症甲旁亢手术治疗研讨会高峰论坛。,医生集团在中国,血管通路继发性甲旁亢手术治疗,血液净化相关热点问题,强调安全第一的理念，置管操作的水平，
8、就是如何确保万无一失术前B超探查、定位，乃至实时引导；术中心电监护，尤其在置入导丝导管时；术后常规正侧位胸片，了解导管位置；高危出血患者严格按标记容量封管或枸橼酸封管；长期导管撕脱鞘插入2/3-3/4，不必全部插入，撕脱鞘直接在皮肤外撕开即可，忌在皮下撕扯。,中心静脉置管,误入动脉动静脉瘘形成心包填塞导管滑脱,置管严重并发症,原因：患者血压低，穿刺后无压力反应； 从血液颜色上无法分辨动静脉血； 穿透静脉后进入动脉。预防：严格执行操作规范；无绝对把握不要放置扩张管；超声引导下穿刺。,误入动脉,处理：留置一周左右，待皮下隧道形成后，血压控制后直接拔管，指压30分钟，弹性绷带压迫。优点：费用低；缺点
9、：有血肿形成，压迫气道风险。介入下拔管，安放血管支架。优点：安全；缺点：费用高，往往涉及医疗纠纷。 手术暴露动脉，做荷包缝合后拔管。优点：安全；缺点：血管位置深，手术难度大。,误入颈总动脉,患者XX,女，CKD5期。入住怀化某医院，行右颈内静脉置管，置入导管后发现误入动脉。影像学检查发现导管进入右颈内静脉后穿出，进入右锁骨下动脉至头臂干。处理：介入下拔管，安放血管支架。,病例一,病例一,病例一,患者XX,男，CKD5期。本院患者，行右颈内静脉置管，置入导管后发现误入动脉。处理：留置一周后拔管,病例二,患者XX,女，CKD5期。维持性血液透析2年余，右下肢肿胀1周入院。近期有外院右股静脉穿刺不成
10、功史。诊断考虑： ？,病例三,病例三,动静脉瘘形成,患者XX,女，68岁，CKD5期。行右侧颈内静脉临时管拔除+长期导管原位置入术，术毕患者出现呼吸困难，紫绀，血压下降，听诊心音遥远。心脏彩超示大量心包积液。转ICU予心包闭式引流，大量输血等处理后抢救成功。,心包填塞,导管滑脱 导管嵌顿 误入动脉导管 肺动脉栓塞,拔管需谨慎,导管滑脱见于更换导管，剪断导管置入导丝时断端滑脱。处理：介入治疗，抓捕器抓捕血管异物。导管嵌顿见于长期导管留置时间长，反复导管感染患者。处理：1、拉锯式（橡皮筋式拔管） 2、高压球囊扩张导管后拔管 3、开胸手术,拔管需谨慎,误入动脉导管见于外院所置导管，或患者血压低没有发
11、现为动脉导管，贸然拔管致使大出血预防：拔管前注射器回抽测试肺动脉栓塞导管周围血栓脱落导致肺栓塞预防：1、注射器带负压拔管 2、导管完全拔除后压迫,拔管需谨慎,封管前查配伍禁忌，封管药物浓度万古霉素+尿激酶封管能形成结晶使导管阻塞 庆大霉素+肝素可形成白色絮状沉淀,抗生素封管注意事项,动脉表浅化适应症：外周静脉耗竭不适宜自体内瘘；长期低血压不适宜建立自体或人工内瘘；中心静脉狭窄或闭塞患者；心功能衰竭不适宜增加回心血量。,特殊自体血管血管通路,动脉表浅化,动脉表浅化,术后可立即使用，不需等待4周时间 费用昂贵，2万以上,新型即穿式人造血管,桡动脉远端入路动静脉内瘘手术时预留足够长度的远端桡动脉；介
12、入治疗时选择吻合口远端桡动脉，减少对近心断流入动脉损伤。,内瘘狭窄介入治疗,桡动脉远端入路,人造血管搭桥治疗中心静脉狭窄,中心静脉狭窄的治疗,人造血管搭桥治疗中心静脉狭窄,中心静脉狭窄的治疗,继发性甲旁亢被称为透析患者沉默的杀手，早期没有特殊感觉，靠化验诊断，中晚期出现下列症状：纤维囊性骨炎：骨痛、骨折、骨骼畸形、身高缩短；神经肌肉病变、肌无力、不宁腿综合征、皮肤瘙痒；骨髓纤维化、贫血；血管及瓣膜钙化、心肌纤维化。,继发性甲旁亢手术治疗,控制高磷：饮食控制、充分透析，磷结合剂（含钙磷结合剂、碳酸镧） 维持正常血钙 合理使用活性维生素D 钙敏感受体激动剂（西那卡塞）,继发性甲旁亢内科治疗,手术指
13、征 （2013年中国指南）iPTH持续大于800pg/ml ；药物治疗无效的持续高钙或高磷血症；具备至少一枚以上甲状旁腺增大的影像学证据如高频彩超显示甲状旁腺增大，直径大于1cm，并有丰富血流；以往对活性维生素D治疗抵抗。,继发性甲旁亢手术治疗,手术指征,手术指征,手术指征,外科医生主张更早手术，认为没有难治性继发性甲旁亢，之所以难治，是因为内科医生延误了手术时机； PTH升高伴有症状则可手术； PTH升高800pg/ml则可手术； 强调早期手术，不必考虑血钙、磷及影像学变化。,保证手术成功的技术,术前B超、ECT定位术中定位：美兰染色（正显影）纳米碳染色（负显影）术中快速法甲状旁腺激素测定。
14、切除后10分钟PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干净 仔细探查有无剩余甲状旁腺多点皮下移植,保证手术成功的技术,术前B超、ECT定位,保证手术成功的技术,术中定位：美兰染色（正显影）纳米碳染色（负显影）,保证手术成功的技术,术中快速法甲状旁腺激素测定麻醉后切皮前测PTH（PTH0）切除后10分钟测PTH（PTH10） PTH10/PTH030%，即切除后10分钟PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干净。否则需仔细探查有无异位甲状旁腺,保证手术成功的技术,多点皮下移植（取30mg甲状旁腺2-3点皮下移植）,保证手术成功的技术,甲状旁腺微创手术,甲状旁腺微创手术,谢谢！,
