1、,新指南，新理念2014 GINA指南解读,2014 年5月，GINA指南新鲜出炉,新指南，新特征,更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，添加了包括已接受治疗的特殊人群如何确诊的具体指导提供了评估症状控制和不良预后风险因素的实用工具（该概念在GINA 2009中提出）提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性哮喘恶化的连续管理，早期撰写哮喘自我管理的书面行动计划，
2、在必要时通过初级保健管理和急性护理改进哮喘管理并随访,GINA updated 2014.,哮喘的定义和诊断,哮喘新定义,哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。,该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。,GINA updated 2014.,哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义,诊断特点,进行哮喘诊断的标准,1. 变化的呼吸道症状病史,1.确切的可变性呼气气流受限,做出哮喘诊断是基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷
3、或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。,指南定义的哮喘典型症状,下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性：超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者夜间或早晨症状常常加重症状表现和强度随时间变化症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低：无其他呼吸道症状的单独咳嗽长期咳痰气短伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（感觉异常胸痛运动性呼吸困难伴吸气噪音,GINA updated 2014.,哮喘初始诊断流程,
4、患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？,详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查,进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？,检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？,是,是,否,基于其他诊断治疗,治疗哮喘,重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？,否,否,是,对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查,GINA updated 2014.,已接受控制药物治疗者的哮喘诊断,GINA updated 2014.,哮喘评估,新指南调整了对哮喘控制水平
5、的评估,主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，仅将肺功能作为未来风险的危险因素,GINA updated 2014.,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,哮喘预后不良的风险因素（未来风险）（ICS治疗不足是重要原因）,GINA updated 2014.,描述哮喘控制情况，需同时包含症状控制和未来风险,描述哮喘控制情况示例：患者A ：哮喘症状控制良好，但由于他最近1年内有严重哮喘急性发作，因此他未来哮喘急性发作风险增加患者B：哮喘症状控制不良，同时存在多个未来哮喘急性发作的风险因素，包括肺功能低、正在吸烟和药物治疗依从性差。,GINA u
6、pdated 2014.,哮喘治疗,哮喘治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC）,达到,减少,症状控制（之前称作当前临床控制）,未来风险,哮喘总体控制,GINA updated 2014.,16,GINA updated 2014,指南强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素,评估,诊断症状控制 & 风险因素（包括肺功能）吸入技术 & 依从性患者喜好,监测,症状急性发作副作用患者满意度肺功能,17,新指南继续强调基于控制水平调整治疗
7、方案对阶梯治疗方案进行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治疗哮喘的地位,更新三,针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,GINA updated 2014.,指南推荐“首选”控制药物是基于多种类型研究中的获益风险证据,“首选”控制药物的推荐基于下列评估疗效有效性安全性可用性和花费,基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据（来自随机对照研究、实用研究和观察性研究）,GINA updated 2014.,推荐“首选”控制药物，旨在提供最佳获益风险比的治疗选择,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进
8、行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治疗哮喘的地位,更新三,针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,GINA updated 2014.,指南推荐中重度哮喘“首选”ICS/LABA,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量ICS/LABA,中等/高剂量ICS/LABA,ICS/LABA具有协同作用,2-受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2-受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调,Barnes PJ, et al. Eur Re
9、spir J 2002; 19(1): 182-191,ICS/LABA,ICS,LABA,糖皮质激素受体,抗炎作用,支气管扩张,22,FACET证实：ICS+LABA协同作用一小步，哮喘控制一大步,Pauwels R et al. N Engl J Med 1997;337:1405-11.,2014最新Cochrane数据回顾性分析：评估ICS+LABA vs. ICS+LTRA的疗效,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24,回顾17项RCT研究，共7032例哮喘患者，这些患者使用ICS单药治疗出现哮喘再发作，ICS基础上加用固定剂量LABA或LTR
10、A治疗至少28天主要终点：需系统激素治疗的哮喘急性发作风险,ICS+LABA较ICS+LTRA显著降低需系统激素治疗的哮喘发作风险,17%P=0.02,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137. doi: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.,ICS+LABA较ICS+LTRA显著改善了多项次要研究终点,ICS+LABA较ICS+LTRA显著改善了多项次要研究终点，包括肺功能功能状态生活质量ICS+LABA较ICS+LTRA 因任意原因停药的风险更低(RR 0.84, 95% CI 0.74 to 0.96)
11、,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137. doi: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.,2013一项研究评估真实世界中ICS+LABA vs. ICS+LTRA的依从性和疗效,目的：比较真实世界中，ICS+LABA vs. ICS+LTRA（白三烯抗剂）的依从性、预后和治疗花费使用1997-2007年间英国哥伦比亚、加拿大的管理数据库，入选12-45岁ICS单药治疗一段时间后，接受ICS+LABA （n=1032）或 ICS+LTRA （n=1032）治疗的哮喘患者，使用2种分析方法评估预后：意向分析（
12、ITT）-用于固定治疗期2年后；不间断治疗分析（uninterrupted treatment analysis）-用于尽可能长的持续药物治疗者,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,真实世界中，ICS+LABA 较ICS+LTRA依从性更好,主要依从性终点：治疗覆盖天数比例（PDC）,P0.001,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,治疗天数覆盖比例,随访1年，未间断治疗患者比例ICS+LABA 较ICS+LTRA更高,未间断治疗的患者比例（%）,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63
13、-9.,患者比例（%）,真实世界中，ICS+LABA 较ICS+LTRA的治疗效果更好,患者百分比（%）,P0.01,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,ITT分析,P0.01,P0.01,结论,真实世界中，ICS+LABA较ICS+LTRA联合治疗：具有更好的依从性具有更好的治疗效果,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治疗哮喘的地位,更新三,针对中重度哮喘，
14、增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,GINA updated 2014.,针对中重度哮喘指南增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗,原理：福莫特罗可快速起效，迅速缓解症状,福莫特罗快速起效，与沙丁胺醇相似1,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,原理：每一吸ICS都抗炎，直击疾病本质,Symbicort Approved Product Information, August 2010. Seberov E
15、 and Andersson A. Respir Med, 2000; 94: 607611.,3分钟扩张支气管,每一吸ICS抗炎,+,指南推荐按需使用ICS/福莫特罗的重要依据：2013 cochrance数据回顾性分析,联合布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗 vs 当前最佳临床实践（包括吸入激素维持）,入选13项随机平行组研究，共13,152例成人哮喘患者，其中一项研究同时包括224例儿童哮喘患者评估单个吸入装置的布地奈德/福莫特罗用于哮喘维持和缓解治疗，与ICS维持治疗（单独ICS或作为当前最佳临床实践的一部分）和任意缓解治疗相比的疗效,Cochrane Database Syst Rev.
16、2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,单个吸入装置的布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗显著降低了需口服激素治疗的哮喘急性发作,17%P=0.03,与常规最佳临床实践相比,Cochrane Database Syst Rev.2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,与单用ICS相比，布地奈德/福莫特罗维持缓解，降低需口服激素治疗的哮喘急性发作更显著,与常规单用ICS相比,布地奈德/福莫特罗 vs 较高剂量ICS,47%P0.00001,
17、46%P0.00001,布地奈德/福莫特罗 vs 同等剂量ICS,Cochrane Database Syst Rev.2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,基于众多证据，指南明确了ICS/福莫特罗维持缓解治疗的优势,与固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗加上按需使用SABA相比，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗方案在较低的ICS剂量下，可显著降低哮喘急性发作，同时提供相似水平的哮喘控制156-159 (证据水平 A).,GINA updated 2014.,总结：新指南的重要更新,调整了对哮喘控制水平的评估，主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制将肺功能作为未来风险的危险因素进行评估,哮喘阶梯治疗方案三大更新增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐明确推荐ICS/LABA是中重度哮喘的“首选”控制药物针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,更新了哮喘定义，强调了哮喘诊断需考虑不断变化的症状及可变性呼气气流受限两个核心要素,谢 谢,
