1、肺癌腔镜术后护理查房,肿瘤科,肺,人的肺脏共有五片肺叶，右肺宽而短，为三片肺叶，左肺窄而长，为两片肺叶。两肺之间有心脏和大血管、气管、食道等器官。肺的下面被膈与腹腔脏器隔开。肺的表面有浆膜(即脏胸膜)，光滑、湿润。肺柔软而有弹性，肺内含有空气，呈海绵状。,肺癌概述 肺癌（lung cancer），原发性支气管肺癌的简称，肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞生物特性有关。,4,发病部位一般有以下规律： 即右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到 细支气管均可发生癌肿。,分 类,根据细胞类型： 绝大多数肺癌是恶性
2、上皮细胞肿瘤-就是上皮细胞的恶性肿瘤。根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观，肺癌主要分为“小细胞肺癌”(16.8%）和“非小细胞肺癌”（80.4%） 。,周围型肺癌,起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分,弥漫型肺癌,根据肺癌发生部位的不同分为：,病 因,一、吸烟 吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物和亚硝胺均有很强的致癌活性。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。,病 因,二、环境和职业因素 肺癌是职业癌中最重要的一种。估约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等
3、物质也会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。,病 因,三、电离辐射 肺脏是对放射线较为敏感的器官。电离辐射致肺癌诱发的多是支气管的小细胞癌。,病 因,四、肺部慢性疾病 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存，肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌症。,病因,五、其他原因 家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低,代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。,肺癌的播散转移,1、直接转移 2、血行转移 3、淋巴道转移,早期症状： 肺癌在早期并没有什么特
4、殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。肺癌早期常见症状的具体表现： 1、咳嗽 肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。 2、低热 肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺炎存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。,临床表现,3、胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。 4、痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。,临床表现,晚
5、期症状：1、出血：癌组织侵犯血管或癌组织小血管破裂而产生的,是标志性的肺癌晚期死前症状。如肺癌病人可咯血，痰中带血;胃、结肠、食管癌则可便血。 2、疼痛：出现疼痛往往提示癌症已进入中、晚期。开始多为隐痛或钝痛，夜间明显。以后逐渐加重，变得难以忍受，昼夜不停。一般止痛药不起作用。疼痛一般是癌细胞侵犯神经造成的。,临床表现,3、溃疡：由于某些体表癌的癌组织生长快，营养供应不足，出现组织坏死所形成的。如某些乳腺癌可在乳房处出现火山口样或菜花样溃疡，分泌血性分泌物，并发感染时可有恶臭味。此外，胃、结肠癌也可形成溃疡，一般只有通过胃镜、结肠镜才可观察到。,临床表现,检查、检验诊断,1、痰液细胞学检查：连
6、续收集三天清晨第一口痰具有诊断价值，可由其中发现癌细胞。 2、胸部X光：通常肿瘤大于一公分便可在X光片上发现。 3、CT：可确定肿瘤的部位、大小，肿瘤与周围组织的关系，肿大淋巴结及是否有转移，是肺癌诊断与分期的重要依据。,检查、检验诊断,4、支气管镜：通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。5、B超或CT引导经皮肺穿刺活检：准确性高达96。6、肺功能、心脏检查：主要用于可以接受手术的患者，此方法可用来评估患者是否能承受开胸手术。,检查、检验诊断,7、肝、脾、骨脑等部位的扫描检查：可检查病人是否有转移
7、。8、开胸探查术或胸腔镜手术也有助于诊断。,治疗方法,外科治疗 外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。对肺癌的治疗目前大多主张最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能，更多的主张是肺叶切除及手术治疗与多种方法综合治疗相互结合。,常用的肺切除方式有： 1）全肺切除 2）肺叶切除 3）袖形肺叶切除术 4）肺段切除 5）瘤块切除,化学治疗 化疗是肺癌的主要治疗方法，90的患者需要接受化学治疗，化疗对小细胞癌的疗效无论早期或是晚期均较肯定。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗，根据肺癌组织学类型选用不同的化疗药物和化疗方案。化疗除能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，化疗
8、会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降。,胸腔镜,胸腔镜被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一，是胸部微创外科的代表性手术，是未来胸外科发展的方向。 电视胸腔镜手术和常规开胸手术有很大区别，难度要大得多。他通常是在3-4个1.5cm的胸壁小切口下进行。 电视胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，能及时正确处理术中遇到的各种不同于开胸手术的意外情况。,手术优点: 1、手术创伤小：胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5-10cm小切口，但不必强行撑开肋间。2、术后疼痛轻:胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2-4周可参
9、加体力活动。,3、术后并发症少，对老年患者更安全。4、美观，伤口小，大多数患者乐于接受。可应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。可清晰地显示于电视机上，可照相和录像，并获得组织病理学检查.,放疗,（1）放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。,（2）放疗的分类根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。（3）放疗的并发症肺癌放疗的并发症包括
10、:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。,放疗,病 例 介 绍,床号：779姓名：曾景注性别：男年龄：52岁职业：工人主诉：反复咳嗽、咳痰5年余。诊断：右肺上叶结节型肺鳞状细胞癌,四 史,现病史： 缘于入院前5年无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，偶有咳少量白色黏痰，无发热，无胸闷、心悸，无咯血等不适，就诊我院，门诊行胸部平片（20150713，本院，ID号119345）示：右肺门影增浓，建议CT检查除外占位。（20150713，本院，ID号117676）肺部CT平扫+增强示：右肺上叶占位，考虑MT可能性大；右肺
11、门淋巴结肿大；双侧少量胸腔积液。遂拟“右肺上叶占位？”收住入院。发病以来，精神、睡眠、饮食可，二便如常，近期体重无明显变化。,既往史：平素体健。否认“糖尿病、冠心病、高血压病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认手术、重大外伤及输血史，未发现特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史，无化学性及放射性毒物接触史，平时生活规律，无饮酒，吸烟30余年，平均50-60支/日。 家族史：否认家族中相似疾病，否认家族中“结核、肝炎性病”等传染性疾病，否认家族中有“高血压、糖尿病、血友病”等家族性遗传性疾病。,五 方 面,饮食：干饭、馒头、面
12、食为主 睡眠：睡眠可 二便：正常 自理能力：正常 健康意识：一般,六 心理社会,精神状态：一般 心理状态：焦虑 对疾病认识：了解疾病相关知识 经济状况：良好 家庭关系：和睦,七 体 格 检 查,T：37.0 P：90次/分 R：20次/分 BP133/71mmHg 步入病房，神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作，对答切题，全身皮肤及黏膜正常，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。,辅助检查,胸部平片（20150713，本院，ID号119345）示：右肺门影增浓，建议CT检查除外占位。（20150713，
13、本院，ID号117676）肺部CT平扫+增强示：右肺上叶占位，考虑MT可能性大；右肺门淋巴结肿大；双侧少量胸腔积液。（20150713，本院）彩超示：1、胆囊息肉样病变2、前列腺多发钙化灶。（20150713，本院）心电图示：正常心电图。,辅助检查,2015-07-14 生化全套、乙肝六项及三大常规检查未见异常，肺肿瘤标志物：非小细胞肺癌抗原 cyfra21-1 5.33ng/ml。心电图未见异常，生化全套检查、乙肝六项及三大常规检查未见异常，肿瘤全套：癌胚抗原 12.62ng/ml，余无特殊。 2015-08-10 病理彩色图文报告:结节型肺鳞状细胞癌II级。,相关情况,入院后完善各项检查，
14、无明显手术禁忌。于2015年08月02日在“气管插管静脉复合麻醉下行胸腔镜下右肺上叶切除术”。术程顺利，术中出血少。术后于13:25由手术室返回病房，患者神志清楚：T：36.6,P：94次/分,R：22次/分，BP：145/77mmHg， SPO2：97 %，,相关情况,查体：留置右胸腔闭式引流管一条，引流管通畅，水柱波动4-6cmH2O，引流出液体100ml，呈血性。留置尿管固定在位，尿液呈淡黄色，切口敷料清洁干燥。予一级护理,持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧，预防感染，补液，持续微量泵镇痛等处理。,2015-08-03 遵医嘱予停禁食改半流质饮食。2015-08-04 患者生命体征平稳，
15、遵医嘱予停止心电监测；膀胱功能良好，拔除尿管。2015-08-08遵医嘱予停一级护理改二级护理。,2015-08-10 术后胸部正位片复查，肺泡膨胀良好予拔除右胸腔闭式引流管，过程顺利，予纱布加压覆盖。 2015-08-17患者出院。,护理问题,P1有窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关。P2气体交换受损 与肺叶切除术后有关 。P3清理呼吸道无效 与术后分泌物增多，切口疼痛，疲乏无力，痰液不易咳出有关。,护理问题,P4疼痛 与手术创伤有关。P5有引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关。P6感染 与手术创伤、留置引流管、导尿管及术后 抵抗力下降有关。P7大便形态改变：便秘P8焦
16、虑 与获知癌症、担心手术及预后有关。,P9有皮肤完整性受损的可能 与术后卧床有关。 P10营养失调 与术前禁食，术后高消耗有关。 P11知识缺乏 缺乏肺癌术前与术后相关知识有关。 P12自理缺陷 与身体虚弱，手术创伤有 P13潜在并发症：出血、肺炎、肺不张、支气管胸膜 漏,P1 2015.08.02 13:25 窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关,目标:患者术后当天无发生窒息。I1: 1、术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出。 2、及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 3、遵医嘱术后给氧2L/min。 4、术后密切观察呼吸情况及血氧饱和度，直到
17、平稳。 5、观察有无紫绀的情况。O1:2015-08-03 患者无发生窒息,P2 2015.08.02气体交换受损 与肺叶切除术后有关,目标：病人术后五天能进行有效呼吸I2： 1、给予持续氧气吸入。 2、术后密切观察病人呼吸频率、幅度、节律及血氧饱和度，以及双肺呼吸音；注意有无缺氧发绀等呼吸窘迫的现象。 3、鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰。 4、在病人呼吸困难期间，守候并安慰病人，给予情感支持。 O2：2015-08-06 病人能够进行有效呼吸，无呼吸困难,P32015.08.02 清理呼吸道无效 与术后分泌物增多，切口疼痛，疲乏无力，痰液不易咳出有关,目标：患者能及时清除呼吸道分
18、泌物 I3： 1、指导患者深呼吸及有效咳嗽； 2、遵医嘱正确使用化痰的药物，术后第三天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后协助患者拍背咳痰，鼓励自行咳痰；观察痰液的量.颜色.质，如不易咳出，必要时可行鼻导管吸痰，或协助医师行环甲膜穿刺及纤支镜吸痰。咳嗽，咳痰时应随时观察病人的情况。,4、持续氧气吸入2L/min，保持氧气持续的湿化，保持室内正常的温湿度，保证充足的液体摄入量，预防痰液粘稠。03：2015-08-06患者能及时清除呼吸道分泌物,P4 2015.08.02 疼痛 与手术创伤有关,目标：患者疼痛缓解 I4： 1、患者诉疼痛，应及时评估疼痛部位、性质、程度、 频率和持续时间，协助取合
19、适卧位并说明疼痛原因。 2、评估疼痛等级，设法消除或减少使疼痛加剧的因素。 3、护理操作应轻柔，指导咳嗽时按压伤口，从而减轻 疼痛，妥善固定引流管，必要时根据病人的需要使用止 痛剂。 4、按摩背部，增加舒适感，为患者提供安静舒适环 境减轻疼痛。,5、保证睡眠，鼓励患者通过聊天.看电视.听音乐等娱乐活动以放松心情，分散注意力，减轻疼痛。 6、与病人共同制定止痛计划并鼓励家属关心参与，向家属讲解止痛的知识，以取得家属的合作。04:2015-08-06患者疼痛较前缓解。,P52015.08.02有引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关,目标：管道不出现脱出和堵塞的现象 I5： 胸腔闭式引流的护理： （
20、1）保持管道的密闭： 随时检查引流管装置密闭性； 水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并保持中立； 外出检查时，必须两把止血钳双向夹闭引流管； 管道如不慎滑脱，立即用手捏住伤口处皮肤，消 毒后 用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。,（2）观察和记录： 密切观察水柱的波动； 观察引流液量、性质颜色，并准确记录。 （3）严格无菌操作，防止逆行感染： 引流装置应保持无菌； 每日更换水封瓶内液体，每周更换引流瓶； 引流瓶低于胸壁引流口60-100cm； 保持胸壁引流口处敷料干燥，一旦渗湿，及时更换。,（4）保持引流管通畅： 取半坐卧位； 定时挤压引流管并指导翻身时必须妥善固定引流管； 鼓励病人做
21、咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。 （5）拔管 ：拔管指征：临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流量50ml，X线胸片示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难，医生予拔除左胸腔闭式引流管。拔管后患者伤口无渗液，切口敷料干燥，无胸闷、气促，生命体征平稳。 O5:2015-08-10管道未出现脱出和堵塞的现象,目标:住院期间不出现感染 I11： 1、密切观察生命征，特别是术后3日的体温，如有异常及时报告医生给予处理，限制探视人数。 2、 严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素。,P62015.08.02有感染的危险 与手术创伤、留置引流管、导尿管及术后抵抗力
22、下降有关,3、保持病室空气新鲜，每日通风至少两次，保持床单位清洁。 4、给予雾化吸入，协助拍背咳嗽，预防肺部炎症。5、保持各管道通畅，防止逆行感染，观察伤口敷料情况， 避免污染，有渗血渗液及时更换，观察并记录引流液量、 性质、颜色。6、给予饮食指导，加强营养，增强机体抵抗力。 O11:2015-08-17患者未出现感染。,P72015-08-02大便形态改变：便秘 与术后用药、活动减少有关,目标：病人大便恢复正常I7： 1、了解病人日常排便习惯，活动及用药情况，向病人解释可能引起便秘的原因，并制定相应预防措施。 2、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，避免干扰。 3、指导病人进行腹部按摩，辅助
23、肠蠕动促进最佳的排便状态。 4、指导病人多饮水、多进食新鲜蔬菜、水果等含粗纤维丰富的食物。 5、遵医嘱予开塞露纳肛。O 7：2015.08.17患者无发生便秘,P8 2015.08.02焦虑 与获知癌症、担心手术及预后有关,目标：患者焦虑感减轻I8：1、评估患者的焦虑等级。 2、介绍病室的环境、住院规章制度、责任护士、主 管医生，消除其陌生感； 3、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中、后的注意事项； 4、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理 变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。 O8：2015-08-17患者没有发生焦虑症状,P9201
24、5.08.02有皮肤完整性受损的可能 与术后卧床有关,目标：患者住院期间、无发生压疮I9： 1、术后6小时后指导患者可以翻身，活动四肢； 2、每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥； 3、严格交接班，观察患者受压处皮肤情况。 O9：2015-08-17患者未出现压疮。,P10 2015.07.13营养失调 与癌症及术后高消耗有关,目标:患者营养得到改善 。 I10: 1、饮食护理：了解患者的饮食习惯，帮助患者选择高热量、高蛋白、富含维生素的食物，少量多餐，细嚼慢咽。 2、提供洁净清新的就餐环境，减少就餐前的治疗活动。 3、遵医嘱予静脉补充营养。 O10:2015-08-17患者体重下降1KG。,
25、P112015.07.23知识缺乏 缺乏肺癌相关知识有关,目标：患者了解相关的知识I11： 1、评估患者文化程度、学习能力及对疾病情况了解程度，使用适合患者的方法进行讲解示范。 2、引导病人表达其忧虑及疑问，有针对性地为其提供正确有价值的信息 。 3、健康宣教：（1）向病人讲解术前检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。营养支持：指导高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；,(2)呼吸道准备：指导深呼吸和有效咳嗽，指导患者进行吹气球锻炼， 指导患者爬楼梯。 （3）活动：术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复
26、工作（非体力）。（4）疼痛：术后13月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。,（5）进一步治疗， 术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、也可以由医生制定方案，病人回当地治疗。 （6）术后随访及复查 a、无症状者 建议术后2年内，每34个月复查一次，术后35年，每6个月复查一次，术后5年后，每年复查一次。 b、有症状者 应及时就诊予以相应的检查及治疗。O11:2015-08-17 患者能了解相关知识。,P12 2015.08.02自理缺陷：与身体虚弱、手术创伤有关。,目标：患者生活可自理。I12： 1、评估患者自
27、理能力，如进食.更衣.清洁和入厕等的受助程度。 2、鼓励患者坚持力所能及的活动，防止机体功能退化。 3、耐心给予生活上的帮助，代偿其不能自理的部分。 4、根据患者自理能力，教会新的自理技巧。 O12：2015-08-17 患者基本可以自理。,目标：患者住院期间无出现并发症 I13 ： 1、术后2-3小时内每15分钟测生命体征一次；脉搏和血压、spo2稳定后改为30分钟至1小时测量一次；如有异常，立即报告医生。 2、密切观察胸腔闭式引流液量、色、性状 及水柱波动情况，当引流出多量血液（每小时100200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医生。,P13 2015.08.02潜在并发症：出血、肺炎、肺不张、支气管胸膜漏,3、鼓励病人早期下床活动，目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。 O13：2015-08-17患者无出现并发症。,谢谢观赏,
