1、支气管哮喘诊断与鉴别诊断,第一节 概述,是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患,支气管哮喘(哮喘)定义,这种慢性炎症导致:,气道高反应性的增加通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志2003年3月第26卷第3期,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物
2、治疗,快速缓解用药,长期控制用药,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol),吸入激素使用剂量换算表(成人),药物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g200400 g100250g,高剂量,5001000g400800 g250500 g, 1000 g 800 g 500 g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),第二节、 支气管哮喘诊断标准（3-1） 1、病史
3、：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性 上呼吸道感染、冷空气、 运动等有关。 2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,支气管哮喘诊断标准（3-3）,4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽 的其他疾病-鉴别诊断,5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）， 应至少具备以下一项阳性： 支气管舒张试验阳性 最大呼气流量(PEF)日内变异率20 支气管激发试验或运动激发试验阳性,支气管哮喘诊断标准（3-2）,支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定) （1）定义： （2）适应证 （3）试验方法 （ 4）计算方法
4、（5）结果判断： 阳性：改善率15%且绝对值200ml （6）、临床意义,(1)药物： 乙酰甲胆碱、组织胺 (2)意义-辅助诊断 AHR是哮喘的共同特征 99100 注意：假阳性： 长期吸烟 病毒性上呼吸道感染 COPD,气道反应性测定方法(支气管激发试验),（1）、测定方法：（2）、计算方法： PEF昼夜波动率= (日内最高-日内最低)/1/2(同日内最高+最低)100%（3）、意义 了解病情昼夜变化情况，评价病情,最大呼气流量（PEF）昼夜波动率 (日内变异率),符合14条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘,咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准,反复发作的顽固性咳嗽有过敏性疾病史或家族过敏史;支
5、气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性; 支气管激发试验阳性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具备第项,加上第中的任何2项其中第或第是必备项,即可诊断。,新分期,急性发作期() 慢性持续期() 缓解期,第三节 支气管哮喘鉴别诊断,People who seem to have asthma but who do not respond after one or two rounds of treatment may not have asthma.,DIAGNOSTIC CHALLENGES, Localized obstruction of airways Laryngeal dys
6、function Gastroesophageal reflux Chronic bronchitis Pulmonary emphysema Cystic fibrosis,Consider the following alternative diagnoses:,A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals (GINA 2002年),Asthma attacks may be difficult to diagnose.For example, acute shortness of b
7、reath, chest tightness and wheezing can also be caused by,croupbronchitisheart attacksvocal cord dysfunction,POCKET GUIDE GINA 2002,DIAGNOSTIC CHALLENGES,喘息,支气管哮喘： 常见 其他疾病： 常见 不常见-误诊误治,（一）、心原性哮喘 （二）、喘息型慢性支气管炎 （三）、支气管肺癌 （四）、变态反应性肺浸润 （五）、其它,第三节 支气管哮喘鉴别诊断,(五) 其他 1、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA） 2、支气管内膜结核（EBTB） 3、弥
8、漫性泛细支气管炎（DPB） 4 、声带功能障碍（VCD） 、其他,肉牙肿性肺部疾病 Churg-strauss综合征 复发性多软骨炎 气胸 高通气综合征 肺栓塞 气道异物 囊性肺纤维化，cystic fibrosis,CF 不动纤毛综合征 immotile cilia syndrom 等, 、其他,变态反应性支气管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis （ABPA),支气管哮喘鉴别诊断(一),变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA),是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af) 发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病病名长但有助于了解病机、病变
9、部位、致敏原为嗜酸粒细胞肺炎的一种如为其他真菌（mycoses）引起则称为变态反应性支气管肺真菌病（ABPM）近年来发病率有增高趋势,ABPA,与曲菌引起的变应性哮喘区别变应原来自生长在支气管官腔分泌物中的真菌，并不断脱离抗原（菌丝）进入组织发病与环境关系小，而与宿主有重要关系,ABPA诊断标准,(1)哮喘史(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性(3)血清总lgE水平升高（1 000 g/L）(4)Af沉淀抗体阳性(5)影像学检查发现肺部浸润影(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心性支气管扩张,ABPA诊断标准,满足其中7项诊断标准（必须
10、包括第7项）则可确诊满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：,ABPA -血清阳性型(ABPA-S)：符合第17项诊断标准ABPA -中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部8项,ABPA与哮喘鉴别,大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点（1）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应（2）曲菌抗原皮试可出现Arthus现象（3）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性（4）咳出棕褐色硬性痰块 （内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（5）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌（6）肺部可出现游走性或固定性浸润影（7）中心性支气管扩张,支气管内膜结核,支
11、气管哮喘鉴别诊断(二),EBTB特点： （1）结核毒血症状 （2）局限性喘鸣音 （3）支气管扩张剂效不佳 （4）支气管舒张试验(一) （5） 支气管反应性不高 ? （6） 病原学、影像学、纤维支气管镜,与支气管哮喘鉴别,弥漫性泛细支气管炎（DPB） Diffuse Panbronchiolitis,支气管哮喘鉴别诊断(三),DPB,支气管哮喘,性别既往史气急咳痰哮喘紫绀杵状指捻发音,男：女=5：1鼻窦炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有,男：女=1：1过敏史发作时有可有发作时有少见无无,DPB与支气管哮喘鉴别表（2-1）,DPB,支气管哮喘,肺部病灶通气功能障碍PaO2PaCO2病变部位肺部感染
12、药物疗效预后,小结节影轻度限制+重度阻塞经常性呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感染平喘差，红霉素效好不定,发作时阻塞性仅见于重度发作时各级气道重度发作时有平喘好好,DPB与支气管哮喘鉴别表（2-2）,声带功能障碍（vocal cord dysfunction，VCD）,支气管哮喘鉴别诊断(四),一 、VCD概况（3-1）,是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊易误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：,过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用频繁急诊反复多次住院甚至施行了本不必要的气管插管、气管切开等,一 、VCD概况（3-2
13、）,早在十八世纪中叶Dunglison RD、Flint A 和 Mackennize M等描述了该病的临床表现， 但直至1974年Patterson等才再次对其进行较详细报道。 近年来，国外报道逐渐增多。,发病率： 不明确，但有调查研究表明,在怀疑为哮喘或COPD的成人患者中有2.5%为VCD 在难治性哮喘中，后来诊断为VCD占10% 并存: 据Newman等报道，,诊断为VCD的95例患者中53例同时患有哮喘(56%）在难治性哮喘中，哮喘与VCD并存也达30%。,一 、VCD概况（3-3）,性别：VCD可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性。,二、病因,心理： 导致VCD的主要原因非心理方面因
14、素：所有能引起哮喘发作的各种诱因如灰尘、吸烟、运动、上呼吸道感染等也可诱发VCD,三、 临床表现（2-1）,（一）症状： 主要症状是由气道阻塞引起主要症状：喘鸣、气促、咳嗽喘鸣可与气促并存、也可单独存在有时仅表现为慢性咳嗽也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧有时吞咽困难。VCD症状常常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒。,三、 临床表现（2-2）,（二）体征发作时于吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，这时极似哮喘。 无发作时无体征,（一） 血气分析： 尽管有上气道阻塞的表现，但
15、PaO2、SaO2 A-aDO2均正常 大多数PaCO2正常，也有报道存在高碳酸血症或低碳酸血症,（二）X线检查：与哮喘不同，无通气过度,四、辅助检查（6-1）,四、辅助检查（6-2）,（三）肺功能检查：发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平，V50与VI50之比升高,四、辅助检查（6-2）,如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见呼气流速-容量环下降支凹向横轴。,（三）肺功能检查（续）：,四、辅助检查（6-2）,流速-容量曲线是VCD的主要检查之一，即使在无症状时仍有23%异常,（三）肺功能检查（续）：,四、辅助检查（6-2）,VCD 单独存在时FEV1、FVC、 FE
16、V1/FVC、PEF 正常，伴哮喘时则下降。,（三）肺功能检查（续）,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80,阻塞性FEV1 = 1.3FVC = 3.1 % = 42,四、辅助检查（6-2）,另外，肺功能检查结果的可变性 也是VCD的特点,(三）肺功能检查（续）,四、辅助检查（6-3）,四、喉镜（2-1）发作时声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准。,表现为吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙,但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除VCD的可能,喉镜结合闪频观测仪（闪频喉镜） 不仅能观察声带运动，还可评
17、价声带振动，在无症状时可观察到粘膜波动减弱、声带振幅降低等微细的改变，这些结果提示VCD存在喉部持续的异常，只是在加重时才出现症状。,声门异常活动还可表现为,四、喉镜（2-2）,吸气期声门完全闭合 吸气期和呼气期两期声门均内收（双相VCD）,四、辅助检查（6-4）,四、辅助检查（6-5）,（五）荧光透视法： 也可显示声带矛盾性运动 这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法,四、辅助检查（6-6）,（六）激发试验：由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激发试验刺激物：可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等但由于VCD多由心理因素引起
18、，因此激发试验阴性不能除外VCD。,五、 诊断,存在精神刺激因素特别是年轻女性，出现喘鸣而动脉血气正常，按哮喘治疗效果不佳者，,应怀疑VCD或合并VCD,确诊需作喉镜检查、肺功能检查,1.支气管哮喘：VCD特点：在精神刺激因素下突发喘鸣或喘息按哮喘治疗无效发作时血气正常：PaO2、SaO2、 A-aDO2和PaCO2X线: 无通气过度当哮喘患者出现喘息时，若其诱因、特点和严重程度发生变化、以往有效的抗炎药物无法控制时需考虑伴发VCD,2.重症肌无力,3. 喉头水肿和肿瘤,4.双侧喉返神经麻痹,5.声门下狭窄,六 鉴别诊断,VCD总结,VCD是一种并不罕见的呼吸系统疾病好发于年轻女性表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮喘并发发作时吸气流速-容量环变为扁平喉镜示声带矛盾性运动-诊断VCD的金标准VCD只要及时诊断合理治疗，预后良好,
