1、压疮的风险管理,陈华2016.11.23,压疮的概念,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,发生原因,压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）、营养状况、潮湿、年龄等。,皮肤组织耐力下降的常见因素常见因素有：低蛋白血症、水肿、糖尿病、年迈、浸渍。,压疮评估中应注意的问题,（1）压疮的特点：部位、范围、程度、性质等。（2）压疮的前驱症状和伴随症状 ，如水肿、发热、寒颤等。（3）诱发和加重压疮的因素 ：身体状况、精神状况、环境因素等。,压疮的预防措施,（1）减少对组织的压力。（2）避免摩擦力和剪切力。（3）保护患者的皮肤
2、。（4）增强患者营养。（5）鼓励患者活动。（6）患者教育。,压疮的分期及临床表现,第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮肤硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。第三期：浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。,压疮的护理措施,（1）第一期1）护理原则：去除危险因素，加强预防，避免压疮继续发展。2）常用护理措施：增强翻身次数，避免局部过度受压。避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。改善局
3、部血液循环。避免拿捏按摩。,第二期1）护理原则：保护创面，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。2）常用护理措施：减少摩擦，局部皮肤可给予贴透明薄膜或薄的水胶体敷料，改变局部皮肤的缺血缺氧状况。观察局部皮肤的颜色变化。增加翻身次数。未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收。大水疱可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。,第三期1）护理原理：清洁创面，促进愈合。2）常用护理措施避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位平整、清洁。增加翻身次数。按医嘱进行换药，并以无菌敷料包扎。,第四期1）护理原则：清洁创面，祛腐生肌，促进愈合。2）常用护理措施：避免摩擦、潮湿和排泄物
4、的刺激，保持床单位平整、清洁。增加翻身次数。按医嘱进行清创换药，并以无菌敷料包扎。有全身感染的患者遵医嘱给予抗感染、营养支持等治疗。,压疮评估、报告、认定制度,1.护士应对新入院患者及时进行压疮风险评估并记录，评分18分者应及时报告病区护士长。2.若评分18分说明有高度发生压疮的风险，经护士长认定后，责任护士填写压疮与压疮预报监控记录单，护士长督导护士遵医嘱设立防压疮标识和采取相应的护理防范措施。护士每周评估一次，如病情变化随时评估记录。护士长每周监控记录一次。,压疮评估、报告、认定制度,3.对评分18分的患者，护士长应在24h内填写预报压疮记录单一式二份，一份上报护理部，一份放在病史中。4、
5、病人一旦发生压疮或入院时带入的压疮，护士长应填写压疮评估记录单，一式二份，一份在24h内上报护理部，同时采取相应护理措施。护士长应每周监控一次并记录。,压疮评估、报告、认定制度,5、护理部对上报的压疮及预报压疮病例应在24h内进行实地复查评估并签名，经认定后采取相应监控措施，护理部每周一次进行监控并记录。6、病人病情好转后，压疮风险评估18分，应及时报告护理部。7、因护理不当发生的压疮或者隐瞒不报或报告内容与事实不符者，经护理部查实后按奖惩制度从严处理。,压疮护理安全管理制度,1.病房护士应认真落实各项基础护理工作，杜绝因护理不当而发生的压疮。2.对所有新入院患者，护士应根据“预报压疮记录单”
6、对其进行评分。3.评分18分的患者，经护士长认定后应及时采取相应的预防措施，如使用气垫床、避免局部长期受压（至少每2h翻身1次）、增强营养、协助进行肢体锻炼等，并做好交接班。4.对评分18分的患者，护士长每周1次监控并记录于“压疮与压疮预报监控记录单”中；护理部每周监控一次并记录。,压疮护理安全管理制度,5.做好患者、家属及陪护有关压疮预防知识的宣教和指导。6.如病房因护理不当而发生压疮，经护理部查实后按“奖惩制度”从严处理。,压疮防范预案,1.增加患者翻身频率，避免局部过度受压。建立翻身卡，鼓励和协助患者每12h翻身1次（翻身后发红的皮肤15min内不消退，则需每小时翻身1次）；长期卧床患者
7、床头抬高30；使用气垫床等减轻身体压力。避免患者翻身及搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤。2.保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单位整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣物和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。避免使用肥皂和含乙醇用品清洁皮肤。,压疮防范预案,3.规范实施护理操作，避免局部擦伤。使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防刮伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。4.促进皮肤血液循环：可采用温水浴。5.改善机体营养状况：对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充
8、足的营养，可补充瘦肉类等高等蛋白质食物，西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，也可采用支持疗法。,压疮防范预案,6.健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。7.对于压疮高风险患者，因实施压疮预报、登记、监控。,压疮易发部位,易发生在一些 骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。好发部位：仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟. 侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝. 俯卧位:耳、颊部、肩部、
9、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾. 坐位:坐骨结节.最好发部位:骶尾部.,难免压疮,患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选，放任压疮发生，待患者病情稳定后再来治疗、处理压疮。患者或极度兴奋紊乱，又因病情需要严格卧床等以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。,预报压疮记录单压疮预报风险告知单压疮评估记录单压疮监控记录单,
