1、制作人：丁蓉,病史摘要,患者朱传阳，女，31床,患者八年前无明显诱因下出现反复口干、多饮、多尿，体重下降，查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，两年前因血糖控制不佳住我院治疗，入院后予以胰岛素降糖，血糖控制平稳后予好转出院，后于门诊复诊改用口服降糖药治疗，现用“孚来迪0.5mgBID，拜糖平50mgTID”降糖治疗，目前空腹血糖控制在8-9mmol/L，2011-03-10予我院查上腹部B超示肝囊肿，右侧肾上腺部位低回声包块，胰头下方部位低回声包块，今为进一步诊治予以收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无头痛、头昏，无视物模糊，无视物旋转，无呕血黑便，无胸闷气喘，无夜尿增多，无泡沫尿，无双下肢水肿，
2、无皮肤破溃，无手足麻木，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，食纳睡眠好。,四史,1. 现病史:目前空腹血糖控制在8-9mmol/L，2011-03-10予我院查上腹部B超示肝囊肿，右侧肾上腺部位低回声包块，胰头下方部位低回声包块，今为进一步诊治予以收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无头痛、头昏，无视物模糊，无视物旋转，无呕血黑便，无胸闷气喘，无夜尿增多，无泡沫尿，无双下肢水肿，无皮肤破溃，无手足麻木，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，食纳睡眠好。2既往史：有高血压病史八年，平时口服“安内真1片QD”降压治疗，血压控制一般；有“甲状腺结节”病史；否认“肝炎、结核”传染病史；否认药物及食物过敏史。否认手
3、术、重大外伤及输血史。3.家族史：否认糖尿病和高血压病家族史。否认肝炎、肺结核等家族性传染病史。4.过敏史:无食物与药物过敏史,五方面,饮食：以米面为主睡眠：睡眠好排泄：正常自理能力：全部健康意识：缺乏疾病相关知识,六心理,精神状态：精神可，神志清对疾病的认识：缺乏疾病相关知识心理状态：焦虑社会能力：希望与更多人交往住院顾虑：有，担心疾病及预后家庭状态：家庭和睦,体格检查,T：37.4 P：86次分 R：18次分 BP：13080mmHg神志清晰，精神可，发育正常，体型偏瘦，无脱水貌，全身皮肤粘膜无明显黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
4、瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺左侧叶可触及结节。胸廓对称，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿性啰音，心率86次分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，无双下肢浮肿。,专科情况,BP130/80mmHg，神志清楚，精神可，营养中等，体型偏瘦，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率86次分， 心律齐无病理性杂音。无双下肢浮肿，双足背动脉搏动可。,实验室及器械检查,空腹血糖（2011-07-28，本院）：8.
5、8mmol/L；上腹部B超（2011-03-10，本院）：肝囊肿，右侧肾上腺部位低回声包块，胰头下方部位低回声包块。,相关理论,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。临床以慢性高血糖为共同特征，长期糖尿病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷或衰竭。重症或应激时刻发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。一、分型1、1型糖尿病:（1）免疫介导 （2）特发型2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病4、妊娠期糖尿病,二、临床表现1、糖尿病自
6、然病程：1型糖尿病多在30岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显；2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻。2、代谢紊乱：（1）多尿、多饮、多食和体重减轻 （2）皮肤瘙痒 （3）其他症状:四肢酸痛、麻木、腰痛、便秘等。3、糖尿病急性并发症：（1）糖尿病酮症酸中毒 （2）高渗性非酮症糖尿病昏迷 （3）感染,4、糖尿病慢性并发症：（1）大血管病变：心、脑、肾损害 （2）微血管病变：视网膜、肾、神经、心肌组织损害 （3）神经病变：以周围神经病变为最常见 （4）糖尿病足三、辅助检查1、尿糖测定2、血糖测定：血糖正常范围为3.95.6mmol/L3、葡萄糖耐量试验：当血
7、糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。,4、糖化血红蛋白A1和糖化血浆清蛋白测定5、血浆胰岛素和C-肽测定6、糖尿病的诊断标准：症状+随机血浆葡萄糖11.1mmol/L，或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L，或 OGTT中2小时血浆葡萄糖11. 1mmol/L。症状不典型者，需另一天在证实。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。,护理诊断、目标、措施、评价,1、焦虑与缺乏疾病的相关知识(2011-08-08) 2、营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关(2011-08-08) 3、知识缺乏：缺乏糖尿病的
8、预防和自我护理知识(2011-08-08)4、有感染的危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关(2011-08-08) 5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 、低血糖(2011-08-08),1、焦虑与缺乏疾病的相关知识(2011-08-08) 目标：患者住院期间焦虑情绪得到缓解措施： （1）介绍病区环境，主管医生，管床护士，消除病人的陌生感 （2）安慰病人，告知病人治疗疾病的重要性，减轻焦虑 （3）适当满足患者的需要 （4）让家属多陪伴患者，提供情感支持 （5）向患者讲解糖尿病的相关知识，取得病人配合评价：住院期间患者焦虑得到缓解(2011-08-13),2、营养失调
9、：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关(2011-08-08) 目标：患者住院期间体重恢复正常水平并保持稳定措施：（1）合理控制总热量。热能摄入以达到或维持理想体重为宜 （2）平衡膳食，选择多样化，营养合理的食物 （3）严格限制甜食，要忌吃油炸食物，动物内脏等胆固醇高的食物 （4）保持大便通畅，多食含纤维素高的食物 （5）限制盐的摄入，选择优质蛋白质食物 （6）合理适当运动，如散步、慢跑、太极拳等有氧运动评价：患者住院期间体重逐渐恢复正常(2011-08-28),3、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识(2011-08-08)目标：患者住院期间了解糖尿病预
10、防及自我护理相关知识措施：（1）向病人讲解糖尿病的相关知识，使其了解基本病情，更好的配合 （2）心理护理，缓解病人情绪 （3）指导病人自我监测，提高自我护理的能力，如空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖810mmol/L；口服降糖药后的不良反应主要是低血糖等 （4）指导病人合理饮食与运动，要戒烟酒，保持良好的精神和情绪评价：患者住院期间对糖尿病能预防及自我护理知识有一定的了解(2011-08-28),4、有感染的危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关(2011-08-08) 目标：患者住院期间不发生感染或发生感染时被及时发现和处理措施：（1）保持病室通风，温湿度适
11、宜 （2）密切观察患者生命体征，特别是体温，还要观察血糖 （3）合理饮食，限制脂肪摄入量，多食富含维生素，纤维素的营养丰富食物 （4）合理运动，必要时遵医嘱应用抗生素 （5）血糖过高时遵医嘱应用胰岛素和口服降糖药，如拜糖平评价：患者住院期间未发生感染(2011-08-28),5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 、低血糖(2011-08-08)目标：患者住院期间未发生并发症或发生并发症时及时发现及时处理措施：（1）控制好血糖，使其保持一个平稳水平 （2）指导病人了解引起并发症的诱因，如感染、胰岛素使用不当，饮食不当，创伤等，避免诱因 （3）密切观察病人的生命体征 （4）若病人出现并发症表现应
12、及时通知医生，及时处理，若出现饥饿感、肢体乏力、恶心、呕吐等现象时应嘱病人及时补充糖分 评价：患者住院期间未发生并发症(2011-08-28),健康教育1、指导病人及家属认识糖尿病和有关糖尿病的知识，使他们了解、熟悉糖尿病的病因，临床表现、诊断与治疗方法，以乐观向上的态度积极配合治疗。2、指导病人自我监测：指导病人监测血糖、血压、血脂、体重指数的意义等指导病人口服降糖药的服用方法和不良反应：如何正确注射胰岛素，低血糖的识别、预防和处理等饮食治疗与运动疗法的重要性，并指导病人具体的实施说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理生活压力3、指导病人定期复诊4、预防意外的发生，教导病人外出时随身携带识别卡,
