1、临床各类抗菌药物简介,李鑫,主要内容,内酰胺类；氟喹诺酮类；氨基糖苷类；大环内酯类；其它,内酰胺类,相当强的有机酸，pKa约为2.7；作有靶位位于细胞膜外侧，PBP；每一种药物都有一个最大亲和力的PBPs，大部分头孢菌素对PBP1A和PBP3都有很强的亲和力，尤其是PBP3；杀菌剂，MIC/MBC比值接近一致；与磷霉素有协同作用；,内酰胺类PD-PK特性,时间依赖性抗菌药物；药效学指标：TMIC与给药间隔比；给药频次与半衰期影响临床疗效；,代谢途径和妊娠分类,双通道：氨基青、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟、哌拉西林；妊娠分类：除泰能外均为B类；,青霉素类,青霉素；耐酶青霉素；氨基青霉素；酰脲类；
2、,青霉素,半衰期短；穿透性好；抗菌谱窄；抗菌谱：链球菌（肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌）、肠球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、厌氧的G+菌、放线菌；给药剂量随MIC升高而增加： MIC在0.11ug/ml时，1200U/日；,青霉素V,耐酸，抗菌活性较青霉素差；敏感G+球菌所致的轻症感染；感染性心内膜炎的预防用药；非餐时给药；规格：0.23630片；,耐酶青霉素,苯唑、双氯、邻氯、奈夫西林等；半衰期短；抗菌谱窄，抗厌氧菌活性差；抗菌谱：MSSA、链球菌(草绿色链球菌作用弱）；,氨基青霉素,主要作用于链球菌，对草绿色链球菌作用差，对葡萄球作用无；阿莫西林用于抗HP治疗；氨苄西林是肠球菌的基本治
3、疗药物；复方制剂对MSSA和厌氧菌有活性；氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸：G+菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌等少数G-菌；腹泻发生率高；,酰脲类,哌拉西林、替卡西林；不主张单独使用；经典品种：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸（对阳性作用弱于前者）；抗菌谱广：假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠杆菌科等；需注意中介菌株；对铜绿与氨基糖 苷类有协同作用,头孢菌素类,一代 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定；二代 头孢呋辛 、头孢克罗；三代 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、 头孢哌酮、头孢地嗪、头孢泊肟；四代 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；一至三代抗阳性菌活性减弱，抗阴性菌活性加强；头孢曲松、头孢噻肟对某些G
4、+有效，中枢渗透性好；一代品种对G厌氧菌（拟杆菌）不敏感；有一定的肾毒性；,一代头孢的抗G+活性,抗溶血性链球菌、肺炎球菌、肠球菌、流感杆菌的活性不如广谱青霉素；葡萄球菌：MRSA用万古，MSSA有效；肺炎链球菌：PRSP（MIC：0.11.0)：头孢曲松、头孢噻肟、大剂量青霉素，或其它头孢、喹诺酮类； MIC2.0：万古、莫西沙星、左氧、碳青霉烯类；其它链球菌：除头孢他啶外，各代头孢均有较强活性；,一代头孢,对G +效果好，对部分G-有效；不能透过血脑屏障；价廉，外科预防用药优于耐酶青霉素；经典品种：头孢唑啉；,二代头孢,增加了对流感嗜血杆菌、奈瑟菌、莫拉菌的抗菌活性；头孢呋辛有较好的抗厌氧
5、菌活性，也能覆盖淋病双球菌；头孢孟多能抑制凝血酶原的产生；口服制剂血药浓度低；头孢克洛是常用的口服制剂，但对产酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌无效；,三代头孢菌素,抗G+活性弱于一、二代（主要指MSSA）；抗G-活性强于一二代；抗假胞菌属品种抗G+球菌作用最差；多数对链球菌属作用显著；对流杆嗜血杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌及卡他莫拉菌作用优异；所有的口服头孢菌素在脑脊液中均不能达到有效治疗浓度（吸收缓慢、F低）；,头孢曲松：药动学优势明显；头孢噻肟：与头孢曲松抗菌谱相似；头孢他啶 ：铜绿假单胞菌；对阳性菌作用弱；头孢哌酮舒巴坦：广谱高效，对链球菌作用弱；药动学不匹配；有MTT侧链；,口服三代头孢菌素,
6、按抗菌活性可以分为2类；主要作用于G-杆菌：头孢克肟、头孢布烯、头孢他脒酯；兼有抗G+球菌作用：头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢妥仑酯（美爱克）；对非发酵菌感染无效；,头霉素类,头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑；对拟杆菌等厌氧菌有较强作用；临床用于肠杆菌与厌氧菌的混合感染，如腹腔感染、盆腔感染； 对质粒介导的广谱内酰胺酶、ESBLs稳定；要加丁卡，是否加甲硝唑或磷霉素？,氧头孢烯类,拉氧头孢、氟氧头孢（研究资料少）；对质粒介导的广谱内酰胺酶、ESBLs稳定；抗厌氧菌作用优于一、二、三代头孢；药动学特性：半衰期2.5h左右，脑脊液浓度高；含MTT侧链，影响凝血机制；不推荐用于婴幼儿化脓性脑膜炎
7、；,单环类,氨曲南窄谱对厌氧菌、G+无效，对一些非肠道革兰氏阴性菌和不动杆菌无效；对铜绿假单胞菌有效；作外科手术预防用药不合适,碳青霉烯类,泰能、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；厄他培南；广谱、高效；对嗜麦牙窄食假单胞菌、MRSA等无效。肠球菌、棒状杆菌和拟杆菌有耐药；对铜绿、不动杆菌耐药在增加;已出现肺炎克雷伯菌耐药株；,泰能与美平区别,G-需氧菌美平稍强，抗葡萄球菌和链球菌泰能稍强，抗厌氧菌活性基本相等；部分洋葱伯克菌：美平有效，泰能无效；对放线菌美平无资料，泰能有效；铜绿：可能不一致；泰能对某些肠球菌有效： 粪肠球菌：泰能，美平；屎肠球菌：泰能，美平0；,厄他培南特点,抗菌谱：对
8、假单胞菌、不动杆菌没有活性； 药动学：PB85%95%；半衰期4h；“肠定植研究”：厄他培南低耐药选择风险（较少collateral damage）；少数脆弱拟杆菌属菌株不敏感；,氟喹诺酮类,临床使用量仅次于内酰胺类；耐药形势严重；恶化耐药环境；不良反应较多；,喹诺酮类药物,氟喹诺酮类抗菌活性比较,对环丙：对G-菌尤其是铜绿有良好的活性；铜绿：莫西和加替次于环丙和左氧；莫西：对厌氧菌活性好；对肺炎链球菌活性强于左氧和环丙；对嗜麦芽窄食假单胞菌体外活性好，莫西优于左氧；对沙门氏菌耐药程度在增加；,药动学特性,生物利用度高；半衰期长：莫西12h；环丙4h；左氧6h；帕珠1.6h；组织分布广；尿药浓
9、度高；,安全性,光毒性：洛美沙星、氟罗沙星；中枢毒性；曲伐、诺氟；心脏毒性：斯帕沙星、格帕沙星；肝损害：曲伐沙星；软骨损害：18岁以下禁用；肌腱损伤：培氟沙星；低/高血糖：加替沙星；相对安全性好的品种：左氧、氧氟、环丙、莫西；,氨基糖苷类,抗菌谱相似、体内过程相似、作用机制相似；不良反应相似；代表品种：庆大、链霉素、丁卡、妥布；庆大和链霉素对G+菌作用较好；丁卡、妥布、奈替对铜绿有效；,大环内酯类特点,抗菌谱窄；对非典型病原体作用强；细胞内浓度高；不同品种抗菌谱相似，交叉耐药；其它：不易透过血脑屏障；妊娠用药较安全；红霉素和克拉霉素有明显的药物相互作用；经典品种：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素不良
10、反应：胃肠道反应、静脉炎、肝损害、耳毒性、心脏毒性,临床应用,非典型病原体感染；社区获得性肺炎；性传播性疾病；幽门螺杆菌；,林可酰胺类,克林霉素和林可霉素；抗菌谱：G+菌（没优势）和厌氧菌有耐药；药动学：骨组织浓度高；优点：不过敏；临床应用：敏感菌引起的骨髓炎和骨关节感染；腹盆腔混合感染（不可靠）；,糖肽类和恶唑烷酮类,万古霉素；去甲万古霉素；替考拉宁；利奈唑胺；,利奈唑胺：肺部感染、复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。MRS的治疗：严重感染首选万古或去甲万古霉素；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；替考拉宁不适用于MRCNS感染及中枢神系统感染；必要时联合氨基糖苷类、
11、利福平、复方新诺明；磷霉素有较高的敏感率；,葡萄球菌MIC值比较,中国细菌耐药监测研究组：2002年2003年,其它,磷霉素：协同作用好；复方新诺明；米诺环素：不动杆菌等有效；嗜麦芽替加环素：剂量？，抗菌活性；舒巴坦：鲍曼不动；多粘菌素：静脉制剂无供应；但有外用制剂；夫西地酸：对部分G+有效；硝基米唑类：甲硝唑（78h）、替哨唑（1113h）、奥硝唑（1114h）；,抗菌药物临床应用指导原则(2015版),肝功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物临床应用指导原则(2015版),抗感染药物的药效学/药动学,Craig, WA: IDC No. Amer 17:479, 2003 and Drusa
12、no, G.L.: CID 44:79, 2007.,TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,时间依赖/无PAE抗菌药物,最佳杀菌浓度应维持在4-5MIC，再增加浓度并不增加效应；不提倡增加给药剂量和给药频次，推荐持续的或延长时间的静脉滴注；,PK/PD-美罗培南 0.5g iv 30min-3h,100.010.01.0,MIC,g/mL,30分钟点滴,3小时点滴,TMIC增加30,Dandekar, P.K.,. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91.,延长点滴时间或持续给药,MSSA肺炎克雷白氏杆菌阴沟肠杆菌粘质沙雷菌鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌,各给药方法均同等,3小时点滴给药有显著性优势,铜绿: 美平1g iv 0.5或3h 的TA%分别为82.5%和93.4%,美平1g q8h给药持续时间0.5、1、2或3h,2000例,Drusano GL. Clin Infect Dis, 2003, 36(S1):42-50,谢 谢,
