1、2018/7/28,1,2018/7/28,2,支气管哮喘的诊断和鉴别诊断南京医科大学一附院 俞婉珍,2018/7/28,3,支气管哮喘（bronchial asthma）是由各种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。全球约有1.6亿患者患病率1%13%我国的患病率为1% 4%,2018/7/28,4,一.典型的支气管哮喘的诊断二.不典型的支气管哮喘的诊断三.诊断方法四.分型与分期五.鉴别诊断,2018/7/28,5,一.典型的支气管哮喘的诊断病史 反复发作性体征 弥漫性肺功能 气道阻塞的可逆性,2018/7/28,6,典型的支气
2、管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条,2018/7/28,7,二.不典型
3、支气管哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux, GER)运动性哮喘（exercise induced asthma, EIA)药物性哮喘（drug induced asthma, DIA)职业性哮喘（occupational asthma, OA),2018/7/28,8,三.诊断方法 1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT) 3.支气管激发试验(bronchil provoca
4、tion test,BPT) 4.血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(EOS) 5.痰液检查 嗜酸细胞 6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原) 7.血清总IgE测定(体外检测),2018/7/28,9,附 支气管激发试验：用以测定气道反应性。受试者FEV1在正常预计值的70%以上吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1）或累积浓度（PC20- FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。,2018/7/28,10,支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性受试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）15
5、分钟后测定FEV1。计算方法： FEV1（ PEF）改善率= 吸药后FEV1（ PEF ）-吸药前FEV1（ PEF） /吸药前FEV1（ PEF ）100%。改善率15%则为阳性,2018/7/28,11,PEF昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定1周。PEF昼夜波动率=日内最高PEF -日内最低PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）100%,2018/7/28,12,四.分型与分期,分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。,2018/7/28,13,急性发作期(严重度的分级)慢性持续期(慢性哮喘分级)缓解期(经过治疗或未经
6、治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上),2018/7/28,14,治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）,2018/7/28,15,2018/7/28,16,2018/7/28,17,2018/7/28,18,表2 哮喘急性发作的分级观察指标 轻度 中度 重度 极重度气短 步行时 活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢
7、奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80% 60-80% 20% PEF1000/mm33.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+) 5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影6.近心端支气管扩张,2018/7/28,31,次要标准1.痰培养曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)反应(+),2018/7/28,32,肉芽肿性肺部疾病(GLD)是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别,2018/7/28,33,（1）结节性多动脉炎（polyarteritis no
8、dosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。,2018/7/28,34,（2）Chung-Strauss综合征又称过敏性肉芽肿。与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。,2018/7/28,35,（3）变应性肉芽肿性血管炎较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。
9、本病患者中98%100%可出现哮喘症状。,2018/7/28,36,（4）支气管向心性肉芽肿病Liebow（1973年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。,2018/7/28,37,支气管内膜结核顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息结核中毒症状血沉加速纤维支气管镜异常痰结核菌（+）,2018/7/28,38,外源性 支气管哮喘个人素质 非特异性体质 特异性体质病变部位 肺泡及肺间质 支气管病原 有机粉尘 遗传过敏感染发病时间 4-8小时 迅速发作全身症状 显著 轻微体征 捻发音 哮鸣音X线 毛玻璃样 过度充气肺功能
10、限制、弥散 阻塞性血清学 有相应沉淀抗体 无血EOS N 血清IgE N N或,2018/7/28,39,囊性纤维化1.有家族史2.汗腺氯化钠明显增高3.胰腺功能不全4.肺部化脓性阻塞性感染凡具备以上2项者,可确诊.,2018/7/28,40,王某 男性 46岁 因咳嗽、气喘3月于2001年6月入院。患者自3月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110次/分。胸部CT提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面50%，病理为鳞癌。,2018/7/28,41,刘某 男性 76岁 陈发性哮喘1月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近1月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。,2018/7/28,42,张某 男性 28岁 印刷厂工人因咳嗽、气喘1月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，1月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，结核菌PCR阳性，支气管内膜结核。,
