1、糖尿病急性并发症的诊断与治疗,延安大学附属医院内分泌科李伟,病例,2015年1月6日17：00，一名 20多岁的男子被发现道边躺在路边。此人穿着像一名学生，衣服上有一些呕吐物。起初路人发现其呼吸急促，呼出一种特别的气味，以为是醉酒者，就企图摇醒他，但是并未成功。好心人急忙拨打了120急救电话，急救人员赶来后发现病人意识不清，呼之不应，诊断为意识障碍、休克原因待查，病情危重。于是将此人送至我院急诊科。,糖尿病急性并发症的类型,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),分秒必争！,糖尿病急性并发症的流行病学,美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增长率达57%1，
2、其增长率超过新诊断糖尿病增长率T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当2,1.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 3.陈雪峰. 中国循证医学杂志,2008;7:525-528.,DKA的年龄分布2,国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3：平均发生率16.8，总体呈逐年上升趋势病因中，DKA最常见，为70.4，HHS占12.2，乳酸性酸中毒仅为2.2（其余15.2%为低血糖）,共同特征,DKA和HHS的死亡率
3、及原因,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.,1型糖尿病儿童更倾向发生DKA合并HHS,首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示：,Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实
4、用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的诱因,新诊断1型糖尿病各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病，如心肌梗塞无诱因,病例-回忆,病人经过积极抢救神智恢复，清醒后医生详细询问了病史病人已经患糖尿病6年，由于担心学校知道病情后会使其失去上学的资格，所以一直未通知学校，只是在自行注射胰岛素控制血糖，但是治疗很不规律，也不去医院就诊。此次发病前返校办理一些离校手续，路途劳累，患有感冒不想进食，所以未注射胰岛素。,糖尿病酮症
5、酸中毒发病机理,胰岛素不足 (相对或绝对),升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,DKA高血糖的病理生理,高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,DKA高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟
6、丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒,此时为代偿可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味,DKA酸碱平衡失代偿的病理生理,糖尿病酮症酸中毒的分级,按程度可分为三级,DKA的临床表现,失水：烦渴、多饮、多尿、乏力酸中毒胃肠道表现：食欲减退、恶心（nausea）、呕吐(vomiting)、腹痛（特别是儿童）酸中毒呼吸系统表现：呼吸深快（Hyperventilation）、烂苹果味中枢神经功能障碍：头痛、嗜睡（Lethargy）、烦躁、昏迷（10%）周围循环衰竭：皮肤弹性差、脱水、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少,病例,急诊科值班医生接诊病人后：
7、 生命体征：BP.70 /55mmHg，R.40次/分，P.130次/分 T.36.5发育正常、体质消瘦。球结膜轻度水肿，口唇极度干燥。,病例,面色潮红，呼吸困难，右肺散在湿罗音。心率130次/分，律不齐，一分钟可闻及4个早搏。腹壁皮肤上有多个细小针孔大小瘢痕，腹软，肝脾未触及，耻骨联合处可触及一肿物。瞳孔对光反射迟钝，腱反射减弱，压眶反射存在，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理反射未引出。,血糖,血肾功、电解质,血气分析,血常规,尿常规,实验室检查,血糖的实验室检查,一般在16.7-27.7mmol/L左右,27.8mmol/L可能伴有肾功能不全,33.3mmol/L可同时伴有高渗状态,极
8、少数病人可达55.5mmol/L以上,血糖明显升高,胰岛素缺乏及作用降低 抗胰岛素激素增加,血酮体的实验室检查,血酮体定性强阳性，定量1.0mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常0.6mmol/L1.0mmol/L高血酮3.0mmol/L为重度升高，应积极治疗,酮体升高的鉴别诊断,酮症酸中毒饥饿饮酒长期或严重呕吐,血气分析,CO2-CP和PH 下降HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）剩余碱负值增大,血电
9、解质、肾功,血钠血氯血钾尿素氮、肌酐,降低,降低,降低、正常、升高,升高,血常规,WBC升高,尿常规,尿酮、尿糖强阳性,病例,医生接诊病人后，一面积极抢救，一面通知院医务科和公安机关。院领导指示并通知住院处、药局，为患者开设绿色通道，积极抢救患者。同时又为患者做了一些必要的检查，结果显示尿糖4+，尿酮体3+。CO2-CP：4.5mmol/L,血钾4.5mmol/L,血钠130mmol/L，血常规：WBC：21.3109/L。,诊断和鉴别诊断,诊断：病史+临床表现+实验室检查鉴别诊断（1）其他类型的糖尿病昏迷 低血糖昏迷（Hypoglycemia） 高血糖高渗状态 乳酸酸中毒昏迷（2）其他疾病昏
10、迷 脑血管意外、脑炎等,治疗,补液,治疗,（一）输液关键环节数量：无心力衰竭第1小时输液500-1000ml，第2-3小时输液1000ml，第4-6小时输液1000ml，以后每6-8小时输液1000ml。第一个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。种类：盐水（血糖高时） 葡萄糖（血糖13.9mmol/L） （促进酮体的消除、补充热量） 胶体溶液（有休克时）方式：口服 静脉,胰岛素治疗,小剂量胰岛素：胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h血糖太高，静脉注射胰岛素1220U开始进食后，皮下注射胰岛素优势：有效抑制酮体生成避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的
11、危险,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,补钾根据尿量及血钾水平 无尿：不补钾 有尿 血钾低-立即补钾 血钾正常-立即补钾 血钾高-暂缓补钾,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,纠正酸中毒：pH7.0,HCO3-5mmol/L 补碱1.251.4%碳酸氢钠补碱过多过快的不利影响：脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧促进钾离子向细胞内转移,处理诱因和防治并发症,休克 严重感染心力衰竭肾功能衰竭脑水肿胃肠道表现,护理,血压、心率、每小时尿量、末梢循环昏迷病人护理,DKA的预防,血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及
12、时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,病例-结局,给予大量补液8000ml（24小时）、小剂量胰岛素降糖、补钾、纠正酸中毒等相关治疗后，病人于第二日神智转清。 病人病情稳定后，进行糖尿病相关慢性并发症的筛查，颈动脉未见明显异常，尿微量白蛋白/肌酐12.2mg/g，眼底血管瘤形成，未见明显出血、渗出，糖尿病足筛查阴性，经过系统评估病情，医生在其出院前为其制定了合理的治疗方案，病人血糖控制满意，出院。,高血糖高渗性非酮症 糖尿病昏迷 （HHNDC）,HHNDC的特点,老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等
13、体征严重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)血浆渗透压350mmol/L血清钠155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,HHNDC的诱因,各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等,HHNDC的发生机制,脱水、低血钾,拮抗激素,高渗性利尿,胰岛素,高血糖,新确诊糖尿病某些药物,利尿剂口渴中枢受损限制进水,应激因素,HHNDC的临床表现,多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身
14、脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征,HHNDC化验检查,血糖600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性血清Na+150mmol/L 血清BUN、Cr升高轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压320mmol/L有效渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18,HHNDC诊断要点,中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病临床表现：脱水明显，神经精神等症状血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L血清Na+150mmol/L动脉血气pH 7.30尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性
15、,、病因和发病机制,中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461,DKA和HHS鉴别诊断,临床表现,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿) 中国1型糖尿病诊治指南，2012,DKA和HHS鉴别诊断,实验室检查,中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461.,注：1.硝普盐法 2.血浆有效渗透压的计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l） 3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l),DKA和HHS鉴别诊断,处理原则,积极补液（生理盐水）胰岛素的应用补钾等维持电解质平衡并发症的治疗原则,DKA和HHS纠正后治疗,中华糖尿病杂志 2013;(
16、5)8:449-461,缓解时： 可过渡至常规皮下注射胰岛素 为避免复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素12h。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗既往已诊断糖尿病并用胰岛素者，按照发生DKA前的剂量胰岛素初治者，起始剂量0.50.8U/kg/d，通常为人胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素和(或)正规胰岛素每天23次推荐1型糖尿病患者采用基础加餐时胰岛素方案,乳酸性酸中毒,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409,乳酸性酸中毒的诱发因素,不适当的使用
17、双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯已双胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理,乳酸性酸中毒的诊断要点,糖尿病乳酸酸中毒的治疗原则,中国1型糖尿病诊治指南，2012,去除诱因，治疗原发病,补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良,纠正酸中毒和电解质紊乱,根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用,必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等,课程小结,DKA、HHS和糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病严重的急性并发症DKA和HHS诱发因素大部分为感染和胰岛素治疗中断或者不足，发病机制有胰岛素绝对或者相对缺乏，升糖调节激素升高以及胰岛素抵抗DKA主要表现为高血糖、酮症以及代谢性酸中毒HHS表现为血浆渗透压升高、脱水和意识改变DKA和HHS治疗原则为补液、恢复和维持正常糖代谢、纠正电解质异常和酸中毒、治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒多在服用双胍类降糖药物患者出现，常伴有肾功能不全等基础疾病,感谢您的聆听,
