1、1,第三节 支气管哮喘病人的护理,2,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,3,4,学习重点,1.熟悉支气管哮喘的病机，掌握症状和体征2.熟悉急性发作期和慢性缓解期的病情严重程度分级3.熟悉支气管哮喘的呼吸功能检查结果4.熟悉支气管舒张药的作用机制、用法和不良反应5.掌握哮喘病人的护理评估6.“气体交换受损”的相关因素和护理措施7.指导病人正确使用雾化吸入器、自我监测病情，避免诱因。,5,概述,支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种
2、慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。,6,流行病学,哮喘是全球性疾病；全球约有1.6亿病人；我国患病率为1%4%；儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；约40%的病人有家族史。,7,病因与发病机制,（一）病因病因不清。1遗传因素 多基因遗传，家族集聚现2环境因素 吸入性变应原；尘螨、花粉感染；细菌、病毒食物；虾、蟹、蛋类等药物；阿司匹林，普萘洛尔其他：运动、妊娠,8,（二）发病机制非常复杂。本质：气道炎症重要特征：气道高反应性分类：速发性哮喘反应（I
3、AR）1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应（LAR）6小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。 双相型哮喘反应（DAR）,9,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,10,病理,早期，无明显器质性改变疾病进展，肺膨胀及肺气肿粘液栓塞局部，肺不张,11,临床表现,（一）症状 （二）体征 （三）分期及病情评价 （四）并发症,12,临床表现,*（一）症状先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸
4、闷和咳嗽 ，伴有哮鸣音。特征之一：夜间及凌晨发作和加重。,13,临床表现,*（二）体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 轻度或非常严重时寂静胸（无哮鸣音）。 非发作期可无阳性体征。,14,（三）分期及病情评价,1急性发作期（表2-1） 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生， 以呼气流量降低为其特征。2慢性持续期（表2-2） 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3. 缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。,15,16,17,（四）并发症,发作时 气胸、纵隔气肿、肺不张 反复发作 慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病,18,实验室及其他检查,（一）痰液检查 涂片可
5、见嗜酸性粒细胞。*（二）呼吸功能检查 （三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因 诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。,19,肺功能检查(P19),1通气功能检测 FEV1/FVC下降 （低于70或低于正常预计值的80）2支气管激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70以上的病人。FEV1下降20为阳性3支气管舒张试验测定气道气流的可逆性。 FEV1较用药前增加15,且绝对值增加200ml 为阳性。4PEF及其变异率测定反映气道通气功能。 PEF变异率20 。,20,血气分析,严重发作时可有PaO2降低。 呼吸性碱中毒 过度通气，PaCO2 呼
6、吸性酸中毒 气道严重阻塞时，PaCO2 代谢性酸中毒 严重缺氧时,21,胸部X线检查,哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。,22,（五）特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因 诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。,23,诊断要点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：支气管激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异20%。符合上述14条或4、5条者，可以诊断
7、。,24,处理要点,目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原最有效 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法,25,（二）药物治疗,1缓解哮喘发作 （1）2受体激动剂（2）茶碱类 （3）抗胆碱药 2控制哮喘发作（1）糖皮质激素 （2）白三烯（LT）拮抗剂 （3）其他,26,1.缓解哮喘发作,2受体激动剂控制哮喘急性发作的首选药物 分类：短效-沙丁胺醇、特布他林 长效-福莫特罗、沙美特罗 用药方法：吸入 首选 口服 静脉注射,27,茶碱类作用机制：增强呼吸肌的收缩；同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。 口服氨茶碱一般剂量每日610mg/kg 。静注首次剂量46m
8、g/kg，注射速度不超过0.25 mg/（kgmin）。一般不短于10min静滴维持量为0.60.8 mg/（kgh），日注射量一般不超过1.0g。,28,抗胆碱药胆碱能受体（M受体）拮抗剂舒张支气管及减少痰液 短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入 。长效：噻托溴铵(24h) 。,29,2.控制哮喘发作,糖皮质激素当前控制哮喘发作最有效的药物。抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡 抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放减轻微血管渗漏降低气道高反应，增强2 激动剂的支气管扩张作用,30,分类：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松 。口服：泼尼松、泼尼松龙 （用于上述无效或
9、短期需要加强的病人）（起始3060mgd）静脉：甲基强的松龙（用于重度严重哮喘发作时） （80160mgd）。,31,白三烯（LT）拮抗剂具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特。,32,其他色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。 酮替酚阿司咪唑 新一代组胺H1受体拮抗剂对轻症哮喘和季节性哮喘有效 。,33,（三）急性发作期的治疗,治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。1.轻度的治疗 2.中度的治疗 3.重度至危重度的治疗,34,1.轻度,每日定时吸入糖皮质
10、激素（200500g倍氯米松）出现症状时间断吸入短效2受体激动剂效果不佳时可加服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。,35,2.中度,每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g倍氯米松）规则吸入2受体激动剂或口服其长效药；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。,36,3.重度至危重度,持续雾化吸入2受体激动剂；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；病情控制和缓解后，改为口服给药；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；缺氧状态不能改善时，进行机械通气。,37,（四）哮喘的长期治疗,根据哮
11、喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。 1间歇至轻度持续 吸入或口服2受体激动剂 , 小剂量口服茶碱, 每天定量吸入糖皮质激素500g/d）。2中度持续 每天定量吸入糖皮质激素（5001000g/d）。3重度持续 每天吸入糖皮质激素量1000g/d 。,38,略,*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状 *其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱； *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。,39,(五)免疫疗法,特异性 脱敏治疗非特异性 注射生物制剂（如转移因子、疫苗等）,40,*护理评估,病史 1.患病及
12、治疗经过 2.与哮喘有关的病因和诱因 接触变应原、吸烟、食物、药物、气候、情绪、家族史等3.心理-社会状况 烦躁、焦虑、悲观、忧郁等,41,身体评估1.意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征,42,实验室及其他检查1.常规检查2.动脉血气分析3.特异性变应原的检测4.痰液检查5.肺功能检查6.X线检查,43,常用护理诊断/问题,1.低效性呼吸型态 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻力增加有关2.清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器的相关知识。4.潜在并发症：自发性气胸、纵膈气肿、肺不张,44,目标,1.病人呼吸困难缓解，
13、能进行有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够正确使用雾化吸入器。4.无并发症发生,45,护理措施,（一）一般护理1.环境与体位脱离过敏原供安静、舒适、清洁的环境,不宜用皮毛、羽绒或蚕丝织物，室内不宜摆放花草根据病情提供舒适的体位2.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食。避免硬、冷、油煎食物。戒烟、酒谨慎食用鱼、虾、蟹等，尽量避免食用加工食品。3.皮肤护理 保持身体清洁舒适 温水擦浴、勤换衣物等4.氧疗护理 遵医嘱吸氧（1-3L/分），监测动脉血气。当PaO260mmHg, PaCO2 50mmHg时准备机械通气,46,（二）病情观察 观察症状（前驱症状、发作时表现，评估严重程
14、度） 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护，注意有无病情变化,47,*（三）用药护理 1.2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应的发生 。,48,（2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口，因易引起口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适 。全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用 。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药 。,49,（3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟
15、以上。 慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服,50,（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。 抗胆碱药：口苦或口干感。 白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。,51,（四）正确使用吸入器,1.定量雾化吸入器（MDI） 介绍器具。MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。,52,53,2.干粉吸入器（1）蝶式吸入器 （2）都宝装置
16、（3）准纳器,54,准纳器舒利迭,蝶式吸入器,都 保,55,（五）心理护理哮喘病人心理护理的重要性哮喘病人的心理反应 情绪紧张、惊恐不安哮喘病人的心理护理措施 多巡视、安慰、疏导,56,（六）健康指导,1.疾病知识指导通过健康教育，提高治疗的依从性 2.避免诱发因素 避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过度换气动作避免接触刺激性气体,57,3.自我监测病情 紧急自我处理，利用峰流速仪来监测，做好哮喘日记 。,58,59,4.用药指导 了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5.心理社会指导家人或朋友参与对哮喘病人的管理为哮喘病人提供身心健康的支持,60,评价,病人呼吸频率、节律平稳能选择合适的排痰方法，排出痰液能正确使用雾化吸入器,
