1、2015医疗质量结果分析与持续改进,第 2 / 4页,第 2 / 43页,考核项目（20项）,规章制度,检查内容：院内会诊、急会诊、院外会诊管理、医疗安全不良事件上报、危急值管理、医疗安全及投诉管理、核心制度（几大本完成情况）、手术质量与安全管理、手术不良事件、非计划再手术、术前安全核查、手术标识等。会诊：会诊不及时0.2分/例,会诊不及时名单,病历检查,1.病历质控：第二季度49%（50%合格）2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查）：首页部分缺项、不规范；补充诊断不完整；补充诊断病程中未记录；既往史与病程中部分信息前后不一致；首程中病史特点归纳重点不突出；全术前主刀查房，上级医师查房记录过
2、于简单；部分病例停用抗生素未记录；部分抗感染病例抗生素使用未做到有样必采；部分知情同意书缺项或缺失；重要医嘱更改、检验异常结果未记录；体格检查左右错误；首程治疗计划太简单；延长抗生素使用未说明理由；三级查房不规范（3日内无主治医师查房）；手术后缺主刀医师查房记录；病理结果未记录。,病历检查,2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查）：知情同意书缺审批签字；手术安全核查表缺项、切口类型有错误；字迹潦草；诊断不全面。3.电子病历检查：部分病程记录未及时完成。4.现症病历检查5.及时归档,医疗安全（有无医疗纠纷）,合理用药,合理用药：抗菌药物合理使用及病程记录；“特殊使用”级抗菌药物使用审批表填写；围
3、手术期抗菌药物使用；处方检查等。,医保管理,存在问题：利伐沙班片、鹿瓜多肽注射液、羟乙基淀粉、多种微量元素、复方氨基酸、BNP、结核感染T细胞检测、特需病房自费部分、医用膜（华鼎）知情同意书。,急诊收治（有无推诿）,门诊质量,门诊质量,检查内容：门诊病历、各种特检申请单、处方、预约诊疗工作等。1.门诊病历书写质量检查：空白病历、主诉、现病史及既往史等书写不合格、体格检查不合格、缺少初步诊断、处理不合格等。2.申请单书写质量：缺简要病史及体格检查。,门诊质量,3.处方检查4.预约工作：5%扣分。,输血管理,输血管理,检查内容：输血适应症的掌握、输血知情同意书的规范性书写、输血前传染性指标的检测、
4、输血申请的分级管理和审批、输血病程记录及护理记录、输血反应的回报、自体输血病历输血知情同意书中输血方式的选择和手术记录、麻醉记录、发现问题及时填写临床用血质量检查反馈单及整改等。,输血管理,存在问题：病程记录中无输血记录；输血护理记录无结束时间记录；输血知情同意书填写不完整、无规范；自体输血未达标（第三季度无自体血）。,院内感染,院内感染,检查内容：院感漏报、院感发生率、院感监控员参加会诊情况、消毒剂及洗手液使用量、手卫生情况、标本送检率是否达标、检到多重耐药菌是否及时开接触隔离医嘱等。存在问题：医师办公室、换药室、处置室缺擦手纸；碘伏未注明开启时间及失效时间；医师换药未带口罩；手卫生情况；院感发生率较前三年平均水平3倍。,公共卫生,公共卫生,1.第三季度 刘舜平 459198 乙肝漏报（存在问题：大三阳、ALT异常升高诊断慢性乙肝）2.存在问题：凡是病人HBV Ag 阳性、ALT异常升高、 HBe Ag 阳性或HBV DNA阳性病排除其他导致ALT升高的原因即诊断活动性乙型病毒性肝炎，必须上报。,单病种及临床路径 本科室无内容。,二、科室赏罚制度,二、科室赏罚制度,三、目前扣款,目前扣款详细,目前扣款详细,目前扣款详细,目前扣款详细,目前扣款详细,目前扣款详细,总计,Tank You !,
