1、胃肠道超声检查,第七章,学习目标,1.掌握：胃肠超声扫查方法和正常声像图表现。2.熟悉：胃肠超声检查体位、检查前准备、扫查要点注意事项和常见病超声诊断概要。3.了解：胃肠常见病临床表现与解剖概要。,胃肠解剖概要,1.胃是消化道中最膨大的器官，上借贲门与食管相连，下端借幽门与连十二指肠想通。2、胃分为贲门部、胃底、胃体和幽门部。,3、胃体上缘称胃小弯，胃小弯最低点为角切迹，胃体下缘称胃大弯。幽门部胃大弯侧有一中间沟，将幽门部分为幽门管和幽门窦。,胃肠解剖概要,4.胃壁自内向外分为：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。,胃肠解剖概要,胃壁的层次,1：胃粘膜层2：粘膜下层3：肌层4：浆膜层5：胃腔,1.
2、十二指肠是小肠的首端，位于1-3腰椎水平，呈C字形包饶胰头，分为球部、降部、水平部、降部。2、球部：走行方向向后，多与胆囊相邻，是十二指肠溃疡的好发部位。,胃肠解剖概要,3、降部：在椎体右侧沿胰头部右缘下降。4、水平部：自降部转向内侧横行，横行与下腔静脉前方，并穿过腹主动脉与肠系膜上动脉之间移行于升部。5、升部：最短，与空场相连。,胃肠解剖概要,1.空肠和回肠由小肠系膜连于腹后壁，迂回盘曲于腹腔的中下部。2.大肠分为：盲肠、结肠、直肠和肛管。3、升结肠位于右侧腹，横结肠位于上腹部，降结肠和乙状结肠位于左侧腹。4、阑尾多位于右髂窝内，开口于盲肠的后内侧壁。,胃肠解剖概要,贲门、食道下段长轴切面声
3、像图,1：食管2：胃体3：胃底4：肝脏5：腹主动脉,胃冠状斜切面声像图,1. 胃体2. 胃角3. 蠕动波4. 胃窦5. 十二指肠,1、检查前日晚餐进清淡易消化食物，次日检查前空腹8-12小时。2、对幽门梗阻患者，可洗胃，抽尽胃内潴留物。3、经腹壁胃充盈扫查，需空腹饮水5000-800ml或者口服胃肠超声造影剂400-600ml。4、肠道检查应做肠道清洁准备。检查前一天晚餐后禁食,并服用缓泻剂，次日晨进行清洁灌肠。患者口服20%甘露醇250ml，10-20分钟后加服温开水300ml，30-50分钟空回肠充盈检查，1小时后进行结肠检查。,检查前准备,检查体位,1、胃：开始可采取半卧位，然后左侧卧位
4、及右侧卧位。2.肠道：常采取仰卧位。,扫查方法和正常声像图,一、空腹检查法 1、扫查方法：受检者空腹，取仰卧位，探头于前腹壁直接进行扫查。2、正常声像图：空腹检查可初步了解胃肠有无病变及病变的部位和范围，详细观察需要服用胃超声造影剂。,扫查方法和正常声像图,二、胃、十二指肠造影检查法 1、扫查方法：受检者饮水或服胃肠超造影剂后，依次取左侧卧位扫查胃底部、仰卧位扫查胃体、右侧卧位检查胃窦幽门与十二指肠。 2、在中上腹部进行纵、横、斜切面，以缓慢移动和连续扫查为基本原则。,扫查方法和正常声像图,3、扫查顺序：食管下段和贲门胃底胃体大小弯前后壁 胃角胃窦十二指肠。4、为排除气体干扰，可取坐位做补充扫
5、查。,胃十二指肠扫查方法示意图,切面图,扫查方法和正常声像图,二、正常声像图1.胃壁结构回声光滑、柔软、规整，层次清晰。呈“三高二弱”的五条线状回声。 从内到外显示：高、低、高、低、高 分别代表：腔内液体与胃粘膜表层、粘膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层。,扫查方法和正常声像图,2、服用造影剂后食管下段和贲门显示清晰，造影剂无滞留，胃腔造影剂显示均匀回声，胃腔形态可随胃蠕动而改变，幽门开发自然，造影剂通过顺利。3、胃蠕动起始于胃体部，胃蠕动波形呈节律性和对称性的管壁收缩，无突然中断现象，切面上可见1-2蠕动波。,扫查方法和正常声像图,4、十二指肠随着幽门开放逐段充盈，球部呈三角形或者椭圆形，边界
6、规整、清晰，球部大小形态随蠕动和幽门的开放出现规律性变化，降部及水平部显示欠清晰。,扫查方法和正常声像图,三、灌肠检查法 1、扫查方法：检查前适度充盈膀胱。清洁灌肠后，患者取侧卧位。将已消毒的直肠双腔管送人肛门，使气囊位于肛门括约肌以上，向气囊注水约20ml并夹闭通气管，然后灌注生理盐水800-1000ml，使直肠、结肠充盈。然后经腹进行扫查，扫查顺序为直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠，结肠肝曲、升结肠、盲肠和回肠末端。,扫查方法和正常声像图,三、灌肠检查法2.正常声像图：充盈的结肠袋呈对称性的串珠样结构。充盈膀胱后，在女性子宫颈或者男性前列腺后方可探及直肠。,超声测值,1、贲门管径：
7、0.5-1.2cm。2、胃腔充盈后胃壁厚度0.3-0.6cm。3、幽门管径长0.5-0.8cm，幽门开放时内径宽度0.2-0.4cm。4、十二指肠球面积3-5平方厘米。5、小肠腔充盈后肠壁厚度多在0.2cm以内，充盈肠腔内径小于3.0cm。6、结肠壁厚度0.3-0.5cm，充盈肠管内径3.0-5.0cm.,扫查要点及注意事项,1、采用“边扫查观察、边适当加压”的胃肠扫查技巧。仔细观察胃腔充盈情况，胃腔的整体和各断面的形态，有无胃腔的狭窄。2、胃肠壁有无局限性增厚、胃肠壁层次结构是否清晰、完整。有无中断。3、胃腔排空情况和蠕动方向及强度。,扫查要点及注意事项,4、发现可以病灶时应全面多体位、多切
8、面扫查，了解病灶浸润范围、深度、胃壁僵直程度及周围情况，周围组织有无受到侵犯等。5、高频探头与普通探头结合应用，胃和直肠可采用腔内探头直接扫查。,胃肠常见疾病,1、胃肠道肿瘤2、肠套叠3、急性阑尾炎4、肠系膜淋巴结肿大,胃肠道肿瘤,胃肠道肿瘤,1.胃肠道肿瘤分为良性和恶性，恶性肿瘤中一胃癌最常见，其次是大肠癌。2.胃癌大多数是腺癌，可发生于胃内任何部位，以胃窦部最多见，临床上随着病程的进展，出现无规律性上腹部饱胀不适、疼痛、消瘦、黑便等症状。3、大肠癌包括结肠癌和直肠癌，以直肠癌多见，多为腺癌，临床症状有便血或者粘液血便、便秘与腹泻交替等症状。,胃 癌,早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层 进
9、展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层 也称为中、晚期胃癌,胃癌声像图表现,1、胃肠壁增厚：局限性或弥漫性增厚，多为局部隆起凸向管腔，管腔狭窄，病灶宽基底，相应部位胃肠壁层次结构紊乱、中断。2、形态与回声：多呈“菜花状”，表面不平滑，其内部多呈低回声。形成溃疡凹陷时呈“火山口征”。3、蠕动异常：胃肠壁局部僵硬，蠕动消失。,胃癌声像图表现,4、假肾征：短轴横切面时，增厚的胃肠壁形成的低回声环包饶者呈高回声的胃肠腔捏气体等，形似肾的回声，称“假肾征”。5、转移：淋巴转移、直接蔓延等转移征象。6、CDFI：病变区血流信号增多。,胃窦前壁溃疡灶局部胃壁层次破坏，侵犯浆膜层，浆膜线中断。,胃癌声像图表现,为
10、同一患者，胃大部切除术标本箭头示溃疡型胃癌,胃癌声像图表现,假肾征,胃癌声像图表现,假肾征,浸润型胃癌,黄箭头示：胃底弥漫浸润型胃癌LN：周围淋巴结转移ST：胃,探测要点与注意事项,1、检查前胃肠道准备要充分。2.胃肠壁层次结构是否清晰、完整，有无中断。3、观察肿块与胃肠道的关系，肿块的大小、形态、边缘、内部回声及血流情况。4、肿块对周围组织有无浸润，胃肠道蠕动有无改变，有无局部僵硬。5、有无转移征象。,肠 套 叠,肠套叠,1.肠套叠：为一段肠管套入邻近的肠管内，多为近端套入远端，以回盲部套入升结肠最多见，原因不明。2、肠套叠时婴幼儿常见的急腹症之一，尤其是1岁以内的婴儿，成人常因肠道肿瘤引起
11、。3、典型临床症状：阵发性腹痛，果酱样黏液血便和腹部肿块。,肠套叠声像图表现,1、沿肠管长轴局部呈多层高回声和中等回声相间的结构即“套筒征”。2、肠套叠处短轴切面一般呈“同心圆征”或“靶环征”。3、成人肠套叠：注意套入的肠管壁有 无肿瘤等形成的实质性回声。4、CDFI：病灶内血流丰富，若完全缺乏血流信号提示肠管壁坏死。,肠套叠,箭头示套入的肠管，呈管状前后缘肠壁不规则增厚E：上方的肠管扩张积液,肠套叠处纵切,肠套叠,图示圆形团块，呈“同心圆”征或“靶环”征CDFI示套入的肠壁血流丰富,肠套叠处横切,肠套叠,肠套叠,肠套叠,探测要点与注意事项,1、观察肠管有无扩张、肠壁水肿程度，有无典型肠套叠回
12、声。2、多轴位观察，病变内血流情况，如果完全缺乏血流信号，禁止手法复位。,急性阑尾炎,急性阑尾炎,1.急性阑尾炎是常见急腹症，发病年龄以青年多见。2、由各种原因引起阑尾血液循环障碍，使阑尾黏膜受损继发感染形成急性阑尾炎。3、按病理分类：单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎以及阑尾周围脓肿。4、临床表现：转移性右下腹痛伴恶心呕吐，右下腹固定压痛、反跳痛，发热等。,阑尾解剖概要,解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。,阑尾解剖概要,阑尾的大小，形态呈蚯蚓状；一般长5-10cm，直径0.5-0.7cm,阑尾解剖概要,尖端指向与体表投影，阑尾在腹
13、腔内位置决定于盲肠的位置，随盲肠置而变异，国人以回肠前位及盲肠后位最多见 。,阑尾解剖概要,阑尾动脉 仅来自阑尾动脉，血供单一，它是一个无侧支的终末动脉，为肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支。肠系膜上动脉一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。,阑尾解剖概要,阑尾动脉,阑尾解剖概要,阑尾静脉 阑尾静脉回流是经、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。 因此，当阑尾发生化脓性 感染时，细菌栓子可引起 门静脉炎及肝脓肿。,阑尾解剖概要,阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段 在T11、T12（约平脐）， 故当急性阑尾炎发作时， 常表现为脐周牵涉痛。,阑尾解剖概要,阑尾的组织结构
14、似结肠的组织结构 分为：浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层、,1、粘 膜：可分泌粘液。2、黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟。,阑尾解剖概要,阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁达高峰，以后逐渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。,阑尾超声解剖,正常情况下，阑尾不易显示，但随着设备分辨率的提高，正常阑尾的显示率越来越高。高低频探头联合使用，能显著提高阑尾的显示率。,阑尾超声解剖,正常阑尾超声显示几率较低，与操作者关系很大。阑尾直径评价阑尾炎最重要指标之一，通常认为6-7mm直径是正常阑尾阈值。,阑尾超声解剖,超声探查阑尾壁由内向外依次为三层（两高一低
15、），黏膜层高回声、肌层低回声、浆膜层高回声。,阑尾超声解剖,正常阑尾血管较为细小，血流不易显示，而阑尾炎在早期血管充血扩张，显示血流较丰富，,阑尾超声解剖,炎性病变发展，阑尾管壁充血水肿明显，血流信号减少，至坏疽性改变时管壁各层坏死，不易探及血流信号。,阑尾炎病因,阑尾管腔阻塞细菌侵入,阑尾炎病因,1、阑尾阻塞因素 阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲。2、淋巴滤泡明显增生 占60%3、 粪石阻塞 占35%4、 异物、炎性狭窄、食物残渣蛔虫、肿瘤少见原因,声像图表现,1.阑尾肿大：阑尾管壁水肿增厚0.3cm，外径0.7cm。用探头加压时管腔不可压缩，且局部压痛明显，阑尾腔内可见粪石强回声团
16、，后方伴声影。2、切面回声：阑尾纵切面呈盲管状结构，一端与盲肠相连，不蠕动；横切面呈同心圆形。,声像图表现,3、其他：单纯性阑尾炎：阑尾层次结构比较清楚完整；化脓性阑尾炎：阑尾壁层次结构模糊，腔内无回声区中见密集的细点状回声，当周围被大网膜包饶时，则形成混合型回声；坏疽性阑尾炎：阑尾边缘失去连续性，层次及轮廓不清，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。,常见阑尾炎超声声像图,单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀，直径多数在0.8cm以下，管壁水肿呈低回声，腔内积液不多，回声尚均匀，并见其周围肠腔积气增加。,常见阑尾炎超声声像图,化脓性阑尾炎 阑尾中度肿大，直径多数大于1.0cm，形态多样，管壁增厚，管腔扩张，
17、腔内可见液性暗区，内有散在片絮状稍强回声，横断面呈典型的“双圆环”征。其周围可伴少量无回声区。阑尾壁及周围 组织血流较丰富。,急性化脓性阑尾炎,阑尾增大，外周网膜包裹形成片状高回声，阑尾壁模糊不清箭头示腔内高回声团后方伴声影（粪石）,常见阑尾炎超声声像图,坏疽性阑尾炎 阑尾显著肿大，正常形态消失，管壁结构紊乱不清，边界模糊，腔内回声强弱不等，呈“蜂窝状“包块回声实质团状，周边可见渗出性无回声区。阑尾及周围组织无血流信号。,常见阑尾炎超声声像图,阑尾周围脓肿 阑尾结构显示不清，壁连续性中断，正常形态消失。阑尾区探及一形态不规则混合性回声包块，周边回声稍强，包块活动度差，周围肠管水肿、增厚，蠕动减
18、弱，肠系膜淋巴结常肿大。脓肿周围探及丰富血流。,阑尾周围脓肿,阑尾周围脓肿,探测要点与注意事项,1、观察阑尾壁厚度、管径、边缘及回声强度。2、阑尾内部回声，阑尾内有无粪石。3、检查时高频探头与低频探头结合，适度加压。,肠系膜淋巴结肿大,肠系膜淋巴结肿大,1.小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，尤其在回肠末端和回盲部较丰富。2、急性肠系膜淋巴结炎好发于7岁以下儿童，以冬春季节多见。3、临床表现主要以腹痛为主，因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹痛常见，亦可有发热、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。,声像图表现,1、淋巴结肿大：多于脐周、右下腹探及多个肿大淋巴结，肿大淋巴结多呈椭圆形
19、，少部分呈圆形。2、形态分布：淋巴结孤立存在或成簇存在，直径在1.0-5.0cm不等，彼此无融合现象，纵横比1.5cm，凹陷形态不规则，凹底不规整。该例病灶较小，形态规则，符合良性溃疡的特征。,胃 镜,胃镜病理提示：胃角溃疡,病例分析病例2,患者男性，66岁上腹不适3年余，进食后腹胀3个月，呕吐10天胃声学造影图像如下,超声检查图像,胃窦部肿块,胃声学造影,提问与思考,根据病史，该例患者超声诊断首先应考虑什么？超声检查对其诊断可提供哪些信息，以指导临床治疗?,诊断思路分析,该患者为老年男性，属胃癌的易发人群。胃声学造影显示为不规则低回声肿块，基底部宽，局部胃壁层次消失，向胃腔内生长。本例诊断首
20、先考虑为胃癌。超声检查可显示胃癌侵犯胃壁的深度和范围，同时观察是否有周围淋巴结肿大，帮助确定肿瘤分期。,手术病理结果,箭头示胃窦部肿块型胃癌 形态与胃声学造影所见相似病理：胃腺癌,手术标本,病例分析病例3,患者女性，48岁上腹胀半年余体格检查：上腹部扪及一肿块，轮廓清晰，质地中等，活动度好，无压痛超声检查图像如下,超声检查图像,未口服胃造影剂时见上腹部低回声肿块，边界清晰,二维超声,口服造影剂后见胃内低回声肿块（蓝箭头）,胃声学造影动态图,超声检查图像,胃声学造影,肿块内见点条状血流信号,彩色多普勒动态血流图,提问与思考,根据病史及超声检查，该例患者诊断首先考虑什么？,诊断思路分析,该肿块形状
21、规则，轮廓光整，境界清楚，局部胃壁清晰，肿块向腔内生长，CDFI示肿块内有血流信号。不符合胃恶性肿瘤的声像图特征。胃壁的良性低回声肿块，常见于间质瘤，此例符合腔内型胃间质瘤。,手术病理,患者行胃部分切除术病理示：胃（间质瘤）,患者男性，72岁，间歇性腹痛、自扪及肿块1周。体格检查：消瘦体型，脐周触及肿块，质中，轮廓欠清，活动度差。超声检查如下,病例分析病例4,BO：肠管TUMOR：肿块,超声检查,BO,BO,提问与思考,根据病史及超声检查，该例患者诊断首先考虑什么？,诊断思路分析,此例为老年男性，体型消瘦，触及腹部肿块超声图像示脐周肿块，形状欠规则，边界清，内回声不均，左缘与肠管相连，内伴无回声区。肿块与肠壁相连，提示肿瘤来源于肠壁，向腔外生长，所以不表现为“靶环征”，所示声像图特征符合恶性肿瘤，且肿块内有不规则坏死区，因坏死更常见于肉瘤，此例首先考虑肠壁来源的肉瘤。,手术病理,（小肠）平滑肌肉瘤,
