1、患者的病情观察,外三：穆茂燮,目录一、病情观察的意义二、病情观察的方法三、病情观察的内容,一病情观察的意义,病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。通过观察，护士能及时发现病人的病情变化，了解病人的情绪反应，提供及时的医疗和护理，促进病人早日康复，为病危病重病人赢得抢救时间。,二病情观察的方法,视诊 观察病人的意识状况、营养状况、皮肤黏膜、肢体活动、疼痛的行为表现以及分泌物和排泄物呕吐物的色与质等,听诊 听取病人的主诉，借助听诊器听病人的心率、呼吸音和肠蠕动音，分辨病人从不同部位发出来的声音及其代表的不同意义,叩诊 确定病人心下界，心界大小，有无腹水及腹水量的多少触诊 了解病人体表的温度，湿度
2、，弹性，光滑度以及脏器的外形，大小，软硬度以及跳动情况,嗅觉 辨别病人的各种气味，如呼吸的恶臭味，烂苹果味，大蒜样味等,家人交流，阅读病历，交班报告，会诊报告等,(二)病情观察的内容,1一般病情 (1)饮食与营养 饮食在疾病治疗中占重要位置，因此，护士应注意观察病人的食欲，食量，进食反应等现象。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪等进行综合判断。,(二)病情观察的内容,1）急性面容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，表情痛苦（大叶性肺炎、疟疾）2）慢性病容：表现为面色苍白或暗灰，憔悴，目光暗淡（恶性肿瘤晚期、慢性肝炎、结核）,（2）面容与表情 健康人表情自然、神态安怡。病人表现为痛苦
3、、忧虑、疲惫或烦躁。某些疾病可出现特征性的面容与表情，如：,3）病危面容：表现面容枯燥，面色苍白或铅灰，表情淡然，双目无神，双眼凹陷（严重休克、大出血）4）二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀（风湿性心脏病）5）贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力（各种贫血病人）,病情观察的内容,(4)姿势与步态 姿势即举止的状态；步态即走路时所表现的姿态。病人突然出现步态改变是征兆之一,（5）睡眠 注意观察睡眠的形态、时间，有无难以入睡、失眠、梦游或睡眠中易醒等现象,（6）皮肤与粘膜 观察颜色、温度、湿度、弹性及有无出血水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等,病情观察的内容,2生命体征 生命体征是机体内活动的一
4、种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。（1）体温的变化 体温突然升高-急性感染；持续高热-病情严重；体温过低-休克、重度衰竭（2）脉搏的变化 注意脉率、节律、强弱是否正常（脉缓、脉速、期前收缩、脉搏短绌、细脉等）（3）血压的变化 注意收缩压、舒张压和脉压（脑溢血、休克）（4）呼吸的变化 注意频率、节律、性质、深度等（点头呼吸、潮式呼吸、华奥式呼吸等）（5）脉搏饱和度 成为第五生命体征监测。正常值：96100,3中心静脉压,胸腔内上下腔静脉的压力。与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。正常 值：512H2O；小于25H2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于1520H2O表示右心功能不
5、良。,病情观察的内容,病情观察的内容,4 意识状态 大脑高级神经中枢能力活动的综合表现，即环境的知觉状态（反应敏捷精确，语言流畅，思维合理，情感正常等） 意识障碍 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。病人的认识与记忆、思维、定向力、知觉等异常的改变。可分为：,意思障碍,1）浅昏迷 病人意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对痛刺激有痛苦表情及躲避反应（瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动等存在反应）大小便失禁或尿潴留。,2）中度昏迷 病人对周围事物及各种刺激无反应，亚眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,3）深昏迷 病人意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深反射均消失（血压下降，大小便失禁，尿潴留）,（4）昏迷,（1）瞳孔大小与对称性,双侧缩小-有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒单侧缩小-同侧小脑幕裂孔疝早期,圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；直径25mm，调节反射灵敏直径2mm-瞳孔缩小， 1mm-针尖样瞳孔。,瞳孔,（2）瞳孔对光反射 正常瞳孔对光反应灵敏 光亮处为收缩，昏暗处为扩大 无反应（为重或深昏迷病人）,瞳孔,6自理能力,定义：人们进行自我照顾的能力 根据病人进食、个人卫生、行走、入厕等的日常生活活动的自理程度将自理能力分为完全依赖、协助、自理,7心理状态,T,H,A,N,K,S,
