1、临床检验分析前质量控制和分析后质量管理,山西医科大学第一医院医学检验科 王桂莲,全面质量控制（total quality management,TQM）,从临床医师开单申请检验开始至实验室完成检测，以及登记、审核发出报告和抱怨处理等全过程一系列保证检验质量的方法和措施三个方面: 分析前质量控制 分析中质量控制 分析后质量管理,实验室差错：类型与发生率,Errors in a Stat Laboratory 分析前： 81% 分析中： 10% 分析后： 8% Szecsi PB, Odum L. : Clin Chem Lab Med 2009,CNASCL02 医学实验室质量和能力认可准则(I
2、SO 15189:2012，IDT）,检验前过程 pre-examination processes 分析前阶段 preanalytical phase 按时间顺序自医生申请至分析检验启动的过程，包括检验申请、患者准备和识别、原始样品采集、运送和实验室内传递等。,CNASCL02 医学实验室质量和能力认可准则 (ISO 15189:2007),检验前程序 pre-examination procedures 分析前期 preanalytical phase 按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室
3、内进行传输。,主要内容,样本采集、处理、保存方式对结果的影响 血清保存温度和时间对结果的影响 生物学变异及分析质量指标,医疗机构临床实验室管理办法,ISO 15189:2012,对分析前过程中患者和提供服务对象的信息、申请单信息、样本采集及处理、样本运送、样本接收以及检测前处理、准备及保存都有明确的规定,生物学变异和分析质量指标,生物学变异 被检测物在内环境稳态点附近的随机波动造成的随机变异成为个体内生物学变异。不同个体的内环境稳态点会不同，个体间内环境稳态点的差异称为个体间生物学变异。 分析质量指标 判断临床检验结果精密度、正确度和准确度水平高低的指标，或临床检验结果应达到的精密度、正确度或
4、者准确度指标；,临床检验分析质量参数,变异系数(CV)：不精密度，随机误差偏倚(B)：不正确度，系统误差 总误差(TE)：不准确度，TE = B + 1.65CV,质量指标与质量管理,质量指标（多好是好？）是质量管理的基础 室内质控， CV多大合适？需否改进？ 室间质评，采用何种评价（总误差）标准？ 方法评价，何种随机、系统和总误差可接受？ 检验结果互认，达到何种可比性的实验室可互认？,临床检验分析质量指标设定策略 斯德哥尔摩协议,分析质量以满足临床需求为目标 按下列顺序选择检验质量指标设定方式： 1. 临床需求，特定情况下检验质量对临床后果的影响 2. 临床需求，一般情况下检验质量对临床后果
5、的影响 （1）生物学变异；（2）医生意见 3. 专业建议或指南 4. 管理规定或室间质评规定 5. 当前检验技术水平,根据生物学变异设定质量指标,通用的质量指标设定方式，适用大多数检验项目 基于客观存在，考虑检验结果的临床使用和医学需要 对多数检验项目，有可利用的数据库 设定模型简便易懂 同行接受，应用较多 缺点：现有数据可靠性，疾病状态；变异之变异； 有些检验项目很难达到（可能也没必要）,生物学变异,个体内生物学变异 (CV1) ，个体间生物学变异 (CVG) 人群生物学变异 = (CVI2 + CVG2)1/2,临床检验分析质量指标,CV 0.25CV1，理想(O) CV 0.50CV1，
6、合适(D) CV 0.75CV1，低限(M) Bias 0.125 (CVG2CV12)1/2 ，理想(O) Bias 0.250 (CVG2CV12)1/2 ，合适(D) Bias 0.375 (CVG2CV12)1/2 ，低限(M) TE 0.125 (CVG2CV12)1/2 1.65 0.25CV1 ，理想(O) TE 0.250 (CVG2CV12)1/2 1.65 0.50CV1 ，合适(D) TE 0.1 g/L的肌钙蛋白可下降2.5% 0.75 g/L游离血红蛋白, 低于初始值 10%74,离心前阶段-血糖检测问题,含添加剂（氟化物）的采样管可防止长期保存样本中的葡萄糖浓度变化
7、，但是对尿素（脲酶法）有干扰。 糖酵解的抑制不会立即发生。因此，在达到可长期保存的稳定浓度前，葡萄糖可能出现降低。 在存在血细胞的情况下，抗糖酵解剂氟化钠可用于稳定葡糖糖，在25下可保存25小时，在4-8下可保存48小时。,标本离心阶段,血清样本 在离心前标本应已经凝固。不建议用木质敷药棒取出凝块，易导致溶血。 在室温（20-25），通常在30-60分钟内会出现自发的完全凝血。如患者在接受抗凝剂治疗，凝血时间会延长。冷藏样本（2-8）会延迟凝血。 若样品凝固的时间不够长，纤维蛋白形成可影响多个仪器系统，导致结果偏差。遵守采血管生产商的推荐标准，确保适当凝血。 在适当时，可用促凝剂的采血器具来加
8、速凝血。,低温（温控）离心机,推荐标准 实验室应使用低温离心机来处理温度敏感的被测物。离心时可产生内部热量，对被测物的稳定性不利。应在4下分离特定热不稳定性被测物（例如ACTH、环磷酸腺苷） 检查离心机，确保其设置与预期一致。除非有特定的要求，否则建议将离心的温度设置为20-22。,低温离心机,冷藏样品 在冷藏状态下运往实验室的样品应在控温条件下进行离心。对于需要冷冻离心的样本而言（钾），需要立即从离心机取出样品（2小时后，低于1.5的温度会使钾的检测结果升高）。 重复离心 用于钾检测的原始样品管只可以离心一次，否则结果会上升。如需要进一步分离血清或血浆，则应将血清或血浆转移到另一个试管中进行
9、离心,离心后的阶段,血清/血浆接触细胞/凝块 除非有确凿的证据说明长时间接触不会导致结果偏差，否则应尽快用物理方法分离血清或血浆。 除非经验证偏离不会影响结果，否则应始终遵守厂商的指南。 对同一被测物而言，不同检测方法的稳定性要求不一样。,离心后阶段,实验室应建立本室的稳定性标准及样本拒收标准。一般而言，如要对这些标准进行改动，需要事先进行验证研究。 实验室检测的数量逐渐增加，需要判断准确的处理和储存条件，以确保某一被测物的稳定性。 分离的血清/血浆在室温下的保存时间不可超过8小时。如在8小时内无法完成检测，应将其冷藏（2-8） 若在48小时内无法完成检测，或分离血清/血浆的保存时间超过了48
10、小时，则应冷冻保存。,分析前质量控制-葡萄糖检测,血葡萄糖 分析前因素： 临床常用的检测血葡萄糖的标本类型有： 全血(毛细血管血或静脉血)、血浆、血清等。 临床通常采用静脉血血浆(清)作为检测对象。 同体积全血中的葡萄糖浓度比血浆葡萄糖低约1215!,血浆或全血,由于葡萄糖只溶于水，样本中葡萄糖的含量和样本含水量有很大关系。理论上，全血和血浆中葡萄糖的摩尔浓度（葡萄糖摩尔数/水质量）是相同的。红细胞对于葡萄糖来说基本上是可以自由渗透的（葡萄糖经跨膜的葡萄糖转运蛋白，沿着葡萄糖浓度梯度的方向，进入红细胞内部，又称易化扩散），但是血浆中的含水量（kg/L）比全血大约高11%，因此，在红细胞压积正常
11、的情况下，理论上血浆葡萄糖的浓度应该比全血葡萄糖浓度高11%。1974年曾有报道称肝素抗凝血浆葡萄糖浓度比血清中的浓度低5%。,血清或血浆,现在更多的研究表明血浆葡萄糖浓度高于血清中的浓度，不同的文献报道分别为约0.2mmol/L，2%，0.9%不等。也有文献指出血清、血浆葡萄糖浓度是相同的。 目前诊断糖尿病推荐使用的还是血浆葡萄糖而非血清葡萄糖。 毛细血管中葡萄糖浓度接近于动脉血， OGTT实验时或餐后的毛细血管的葡萄糖浓度明显高于静脉血，约为1.0mmol/L；但是空腹样本中，这一值仅为0.1mmol/L。,糖酵解,研究发现，离体的抗凝血中，葡萄糖通过自然降解不断损失，在参考区间（3.9-
12、6.1mmol/L）浓度水平附近，血液样本中葡萄糖通过糖酵解损失的速率大约是5%-7%/小时。如果以绝对值来表示，在室温下放置2小时，浓度为5.55mmol/L的血液样本葡萄糖的浓度将降低大约0.67mmol/L(12mg/dL），这是一个很惊人的数据，相当于浓度降低了12.1%。当室温温度升高或者血液中白细胞数量较高的时候，这一数字还会增加。 未添加抑制剂时，必须在采集标本后1h内分离出血浆(清)并进行葡萄糖检测。 分离后的血清葡萄糖25 0C可稳定48 h；4 0C可稳定72h。,糖酵解抑制剂,氟化钠（可单独用；也可与草酸盐或EDTA合用） 碘化锂（可单独用；也可与肝素合用)。 这两种糖酵
13、解抑制剂可扩散入红细胞，分别抑制糖酵解过程中的烯醇化酶(氟化钠)或葡萄糖3磷酸脱氢酶(碘化锂),与血液混合后需3h才能完全发挥作用。,糖酵解抑制剂,研究发现，作为血液样本中糖酵解抑制剂使用的氟化钠在血液采集后的前1-2小时内对糖酵解的速率无任何影响。 研究表明，实际上氟化物作用的主要酶：烯醇化酶（磷酸烯醇式丙酮酸脱氢酶）位于糖酵解途径的远端，非葡萄糖酵解的限速酶。因而，即使样本中添加了氟化钠，葡萄糖在ATP存在的情况下依然被己糖激酶（或葡萄糖激酶）催化进行磷酸化而变成葡萄糖-6-磷酸，并进入糖酵解的下一步反应，直至达到糖酵解途径中烯醇化酶的反应平衡点,建 议,建议1 检测血中葡萄糖通常采用加入
14、糖酵解抑制剂的静脉血血浆(清)标本。 建议2 全血标本中的葡萄糖浓度在室温情况下可由于糖酵解作用而降低。未添加糖酵解抑制剂时，必须在采集标本后1 h内分离出血清，进行葡萄糖检测。 建议3 测定葡萄糖应采用酶法（如已糖激酶法、葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法）或氧化酶电极法等，结果较准确，检测的不准确性和不精密性都可达到3%。,五、分析前质量管理应注意的问题,(一)分析前质量管理特点 1临床实验室的非可控性检验分析前的影响因素并非检验人员可以控制需要医生、护士甚至患者及家属的参与与配合需要医政、护理、门诊等职能部门协调与配合 2质量缺陷的隐蔽性 部分标本缺陷是检测完成、或回顾性分析时被发现，部分标本质
15、量缺陷未被发现 3责任难确定性,五、分析前质量管理应注意的问题,(二)分析前质量管理体系的建立1分析前质量管理工作不仅是临床实验室质量管理体系的重要组成部分，也是医院医疗质量管理体系的重要内容 需要医院各有关科室人员共同参与和配合分析前质量管理工作是技术问题，更多的还是管理问题应该纳入医院医疗质量管理体系内来解决,五、分析前质量管理应注意的问题,2制定标本采集运送标准操作规程 （1）检验项目名称 （2）采集标本采集程序 （3）患者的准备 （4）标本采集最佳时间 （5）标本采集量 （6）抗凝剂的种类胶用量 （7）保存方法、运送时间及运送要求,五、分析前质量管理应注意的问题,3.分析前质量管理的结
16、果取决于下列条件(1)有关科室及人员对工作的理解、重视和责任感(2)医院职能科室如医务处、护理部、门诊部重视、参与及协调(3)制定每一个环节质量保证措施，有相应的检查、评比及考核制度及办法,五、分析前质量管理应注意的问题,4检验人员在分析前质量管理过程作用：（1）熟悉影响分析前质量的诸要素（2）定期向全院医、护人员讲解标本采集要求、方法、注意事项及其重要性, 深入临床科室了解标本采集，帮助指导（3）坚持原则、坚持标准、严格把关5统一供给采集标本的用具、容器及试剂(包括抗凝剂、防腐剂等),第二节 分析后质量管理,一、检验结果审核报告二、分析后标本的储存三、检验结果解释咨询四、与临床科室的沟通,第二节 分析后质量管理,分析后阶段是指患者标本分析后检验结果的发出直至临床应用这一阶段分析后过程 系统评审 规范格式和解释 授权发布 报告结果 传送结果分析后质量管理：为使检验数据准确、真实、无误并转化为临床能直接采用的疾病诊疗信息而确定的措施和方法,第二节 分析后质量管理,分析后质量管理是全程质量控制的最后一道关口质量保证主要有三个方面： 结果的审核与发出 咨询服务 标本的保存及处理,（一）结果的审核与发出 （二）检验结果审核者 （三）数据的修改和权限 （四）检验报告单的发放和管理 （五）检验结果的查询,一、检验结果的审核和报告,一、检验结果的审核和报告,
