1、,全膝关节置换术中软组织平衡,软组织平衡的目标,获得正确的力学轴线获得相等的伸屈间隙平衡伸屈过程的侧副韧带张力至少过伸3度、屈曲130度内外侧容忍度不超过2mm关节线改变不超过3mm平衡髌骨轨迹关节完全伸直和屈曲90时具有良好的稳定性1125 的活动度及46 的外翻角,间隙平衡,最佳相等矩形的屈伸间隙；内外侧间隙无紧张和松弛；伸直和屈曲90位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm； 可接受 内外侧间隙不平衡 3mm; 内外侧间隙不平衡3度; 关节间隙稍紧； 屈曲间隙稍松于伸直间隙； 外侧间隙稍松于内侧间隙。,内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度外侧
2、副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙在内翻15到外翻17范围内，侧副韧带长度没有明显的改变,侧副韧带的解剖特点,膝内翻畸形,特点：内侧间隙狭窄；MCL深层和浅层挛缩；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸术前下肢全长X线片，确定股骨内翻角，特别对严重膝内翻畸形患者 ，垂直股骨机械轴截骨； ArunMullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5、6、7外翻截骨，常不能恢复下肢力线 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨,24,截骨顺序,胫骨优先截骨法顺序：胫骨截骨 适当地进
3、行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨 与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨 达到屈伸间隙相等特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡。,截骨顺序,独立截骨法（股骨优先法）顺序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线,截骨顺序,多种参考截骨法顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡特点：易于显露、多种参考准确性高、软组 织松解少、功能好,内侧及内后侧相关的软组织解剖,内侧
4、副韧带浅层内侧副韧带深层前部和后部内侧及内后侧关节囊后交叉韧带鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌,内翻畸形的软组织松解,轻度内翻畸形 (10 )骨赘切除后内侧关节囊松解中度到严重内翻畸形 顺序松解半膜肌选择松解内侧副韧带浅层鹅足,内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡,第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点,内翻膝屈伸间隙均紧的平衡,第二步：松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部） 影响屈曲间隙松解后内侧关节囊在胫骨 上的止点 影响伸直间隙,内翻膝屈伸间隙均紧的平衡,第三、四步松解半腱肌止点 影响屈曲间隙松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节囊在股骨上的止点 影响伸直间隙,如果整个内
5、侧软组织袖完全松解，则应该将它们用软组织固定器固定到正确的位置上,内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡,继续松解内侧副韧带深层的后部和后内侧关节囊在严重病例还要松解股骨后方的关节囊止点,松解内侧副韧带深层的前部和浅层,内翻膝只在屈曲时内侧紧的平衡,内侧副韧带平衡,内侧副韧带松解顺序：内侧副韧带深层 后内侧关节囊 内侧副韧带浅层 半膜肌止点内侧副韧带比目鱼肌上反折部比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不稳定。,不同程度膝内翻畸形松解方式,外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导致屈伸间隙不等,不同程度膝内翻畸形松解方式,严重膝内翻（30-45）：LCL
6、变细或拉伸,LCL紧缩术：宜在股骨侧进行,较多学者推荐使用限制型假体,相关的外侧软组织解剖,外侧副韧带后外侧关节囊及后交叉韧带腘肌腱髂胫束,膝外翻畸形,特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损松解原则：首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正；,外翻膝的松解顺序,髂胫束（只影响屈曲间隙）外侧支持带腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳）后外侧关节囊（股骨侧）腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧）PCL股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采用）,外翻膝的软组织松解,第一步伸膝位骨膜下从GERDYS结节上松解关节囊到后外侧屈膝位去除股骨与
7、胫骨的骨赘屈膝位彻底松解胫骨后侧的外侧关节囊,外翻膝的软组织松解,第二步去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带股骨外侧髁截骨下移（BRIARDS技术）松解外侧副韧带和腘肌腱,不同程度膝外翻畸形松解方式,轻度外翻（45）,MCL变细或拉伸,MCL紧缩术：因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用,较多学者推荐：限制性假体，少数情况下使用铰链膝,软组织松解的原则,松解短缩的韧带及关节囊偶尔需要紧缩延长的韧带平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过修改截骨-有些时候有例外如伸直间隙紧张应该在生理张力下取得平衡膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的，
8、因此要在运动弧的不同位置均达到平衡,几种常见不平衡的处理,屈伸膝关节均紧：增加胫骨截骨伸膝时紧：松解内外侧后关节囊；股骨远端截骨屈曲时紧: 从股骨上松解PCL;改用小号股骨假体屈曲不稳定: 改成大号股骨假体，需要植骨或加强垫; 选用厚衬垫、新旧沉淀厚度差是股骨远 端再截骨量，然后选用PS假体伸直不稳定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲间隙，然 后使用厚的胫骨垫,屈伸间隙不相等处理,伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛,大号股骨假体； 后髁加垫片；股骨假体后屈放置,屈曲正常 vs. 伸直紧,行股骨远端截骨； 松解后关节囊,屈曲松 vs. 伸直紧,股骨远端截骨，内衬加厚,屈曲紧 vs. 伸直紧,胫
9、骨再截骨；减小衬垫厚度,屈曲松 vs. 伸直松,衬垫加厚,屈曲紧 vs. 伸直松,小号股骨假体，股骨远端加垫片 股骨假体前屈放置，股骨远端加垫片,过伸畸形的平衡,总的原则：要像伸直间隙大于屈曲间隙的情况处理 1.减少股骨远端截骨2.选择小号股骨假体 3. 加大胫骨后倾角,松解侧副韧带及后关节囊,外侧副韧带松解(股骨侧),松解胫骨侧切除胫骨平台外侧骨赘,清除后关节囊的籽骨,松解侧副韧带及后关节囊,测试屈伸间隙调整韧带平衡,后关节囊骨赘,清理骨赘并松解后关节囊,后关节囊松解（胫骨侧）,屈膝间隙平行,伸膝间隙平行,软组织松解中要点,TKA中只有三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响
10、屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹通过选择胫骨沉淀的厚度重建关节线水平避免伸膝装置的填充效应在屈曲时外侧副韧带的轻度松弛是为在屈曲时获得争取的旋转所必须的松解后交叉韧带对屈曲间隙的影响要比对伸直间隙的影响要大通过股骨远端进一步截骨矫正伸直间隙紧张要比彻底软组织松解容易处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路过伸畸形处理特别困难，要特别小心,保留 PCL在技术存在上困难,保留PCL前提是其张力必须正常生理性 * 但是O.A膝中 PCL几乎
11、都是不正常的如果PCL太紧：关节僵硬过度的后滚(rollback) 严重的聚乙烯磨损 晚期的断裂如果PCL太松： 不会产生rollback，主动的活动将达不 到正常,保留 P.C.L的优点,增加稳定性允许股骨髁后滚有更大的屈曲度吸收剪切力改善本体感觉增加股四头肌的力学优势,如果应用比较平的胫骨平台垫，则应该保留PCL,存在结构和组织学上的异常造成股骨髁过度后滚以及胫骨假体的偏心负重，从而导致松动和屈曲度的丢失应用匹配度高的胫骨衬垫，同时伴有PCL张力过高时，胫骨平台前部会发生上翘PCL过紧会加速胫骨表面的磨损,保留 P.C.L的缺点,下列情况不能保留PCL,严重成角畸形曾行胫骨高位截骨髌骨切除
12、RA患者Laskin et al JBJS 77A : 1709, 1995Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Lasin RS CORR 345:24, 1997,置换髌骨时的要求,维持髌骨的厚度，或减少髌骨厚度2mm避免过度截骨髌骨截骨后所留厚度内外侧一致尽可能采用大号髌骨假体髌骨假体靠内侧安放避免髌骨假体上方悬置于髌骨上缘外取出未覆盖的骨质采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髌骨假体，其中有2柱要与髌骨终轴平行，不要采用单柱髌骨假体髌骨过薄、过小、有骨坏死或骨萎缩者不能置换髌骨,宁小勿大宁内勿外宁薄勿厚保持Q角注意股骨假体的旋转,髌骨假体的安装原则,髌骨的平衡要点,完全显露髌骨周缘外侧松解股骨假体适度外旋安装伸肌群切开,结论软组织平衡应从以下几方面考虑,从皮肤切口与关节入路开始考虑切骨与软组织松解并重: 切骨时松解, 切骨后松解特别注意胫骨内外侧平台及后关节囊赘骨的清理松解过程循序渐进, 随时测试注意假体旋转及下肢对线注意髌骨平衡问题松解较紧缩容易,
