1、,帕金森病的物理康复治疗,宁夏医科大学总医院 神经康复科张丽芳2016.06.03.南京,Monograph by James Parkinson(1817),Introduction,流行病学,帕金森病是排行第二的神经系统退行性疾病，年龄大于60岁的发病率是1.4%-4.3%美国2002-2011年住院登记帕金森患者300万；欧洲帕金森患者大约120万2030年，全球帕金森患者将翻一番,基底节区解剖,病理,Clinical biomarkers,Parkinsonism,胃 肠Meissner和 Auerbach神经丛,0,延髓的舌咽、迷走神经运动背核和（或）嗅球、嗅束,1,桥脑被盖、巨细胞
2、网状核、蓝斑,2,中脑黑质致密部 、豆状核、前脑基底部的大细胞核团,3,前脑皮层、颞叶中间皮质（扣带回、海马旁回）,4,新皮质,5,6,Braak H, et al. Neurobiol Aging 2003; 24:197211.,Cognitive signs,帕金森病的病理学分级,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病的神经生化改变,运动症状 静止性震颤 肌强直 动作迟缓 姿势步态异常,非运动症状 认知/精神异常 睡眠障碍 自主神经功能障碍 感觉障碍,帕金森病的临床特征,帕金森病的进程,纹状体多巴胺水平,0%,80%,100%,20 %,60%,40%,诊断,4 13 年,Braak H, et a
3、l. Neurobiol Aging 2003;24:197211.,帕金森病的诊断,H-Y分期,帕金森病的亚型,帕金森病物理康复治疗,帕金森病的管理,帕金森病康复的意义,帕金森康复的内容,帕金森功能障碍-帕金森步态,帕金森患者重心后移，髋关节、膝关节过度弯曲、踝关节跖屈彼此适应帕金森患者，踝关节跖屈，脚跟不能充分着地，速度不减，身体前冲由于基底节区多巴胺分泌减少，对运动的调节不足，使步行中每个阶段肌肉运动幅度减小,帕金森功能障碍-平衡障碍,帕金森患者姿势不稳的原因重力分布改变 抗干扰反射障碍受干扰时，下肢肌肉激活反应延迟并且共同激活增多维持平衡姿势的预调整不充分保护和救援策略不足,重心后移足
4、的压力中心前移,向后跌倒前冲,训练步伐前先改善后跟着地的问题,帕金森功能障碍-吞咽障碍,帕金森病晚期，吞咽过程相关肌肉张力增加，导致吞咽障碍，患者有流涎、饮水呛咳等症状，在肺功能障碍的基础上，易并发吸入性肺炎，致死亡。,治疗主要是由言语治疗师进行吞咽康复训练,帕金森病功能障碍-认知障碍,思维不灵活，处理信息时间增多计划、抽象思维、注意力集中、组织方面问题突出,指令训练步歌训练,帕金森病功能障碍-情绪障碍,帕金森患者的非运动症状本身可以有焦虑、抑郁的表现同时帕金森病可以合并焦虑、抑郁状态,及时识别焦虑、抑郁，给予药物治疗，可以改善患者对康复训练的配合及效果,帕金森病物理康复治疗指南,帕金森患者医
5、疗团队示意图,帕金森病物理康复治疗的目标,最大限度地提高患者运动质量、功能独立、健康状况，同时尽量减少并发症、支持患者自我管理和锻炼，使患者更安全,提出核心内容是体力、转移、平衡、手工活动、步态，和2004年荷兰的康复指南比较，去掉了姿势纠正,帕金森病物理康复治疗的核心内容,体力 physical capacity,Physical capacity entails the capacity of the neuromuscular and cardiorespiratory system, expressed by exercise tolerance,joint mobility plus
6、 muscle tone, power and endurance. Sufficient physical capacity, comprised of muscle strength, endurance,coordination and range of motion, is a precondition for performing activities of daily life and participation in society,体力指神经肌肉和心肺系统所能承受的力量，尤其指活动耐力、关节活动度和肌肉容积、力量及耐力。更进一步的体力，涉及肌肉力量、耐力、联合运动和活动范围，是
7、日常生活和社会参与的基础。大约三分之一的帕金森患者有活动减少，步态异常、疲乏,As the disease progresses, complex motor sequences, such transfers and manual activities, may no longer be performed automatically . Transfers which are particularly problematic include rising from, and sitting down onto a chair, getting in or out of bed, and t
8、urning over in bed,转移 Transfers,随着疾病的进展，复杂的程序运动，比如转移和手工活动，可能不再能够完成。转移部分地包括了从椅子上站起和坐下，从床上的起身和躺下，以及在床上翻身。,Alike transfers, manual activities may become difficult to perform because of the complex motor sequences required. The fluidity, coordination, efficiency and speed of reach and dexterity of movem
9、ents are often diminished,手工活动 Manual activities,像转移那样，手工活动因为牵涉复杂的运动程序也会变得困难，动作的流畅、合作、效率、速度和动作的灵敏度都变差了。,Falls are very common in pwp. In prospective assessments, fall rates range from 38% to 54% for a three-month period to 68% for a 12-month period 289 and up to 87% for a 20-month period 241 . Usual
10、ly five years after onset of the first impairments, limitations in changing and maintaining body position (that is balance) develop due to progressively impaired postural reflexes,平衡与跌倒 Balance and falls,对于帕金森患者，跌倒很常见，通常发生在发病5年后，保持和改变身体位置的障碍逐渐发展至姿势反射障碍。在一个前瞻性的研究中，跌倒的发生率：观察3个月38%-54%；12个月68%；20个月87%。
11、,在疾病早期就可以出现步态异常。有两种步态异常需要区别“前冲”和“冻结”,步态 Gait,帕金森病物理康复治疗的其他内容-疼痛,帕金森病物理康复治疗的其他内容-呼吸,由于疾病的病理改变和药物的副作用，PWP患者有呼吸功能障碍，常成为他们住院的主诉，也可能导致病情加重，甚至死亡。吸入性肺炎是PWP患者最主要的死因，一般发生在H-Y5期。导致呼吸功能障碍的可能原因有：1、吞咽功能障碍2、上呼吸道梗阻和胸壁限制3、呼吸肌无力和咳嗽反射减弱4、限制性疾病5、睡眠呼吸紊乱6、体力活动减少，导致活动耐力、最大适应水平和肺功能降低。,帕金森病患者自我管理模式,帕金森患者康复评定,WHO推荐的体力活动量,成年
12、人：中度活动量：150M/周， 高强度活动量：75M/周每次至少10分钟肌强度每周至少2天主要肌群训练老年人：移动困难的，3D/ 天改善平衡预防跌倒,中、高强度体力活动类型,帕金森物理康复禁忌症,帕金森物理康复相对禁忌症,传统的物理治疗,在步行速度、肌肉力量、运动功能方面是强推荐这个推荐基于27个临床对照研究，入选了1139例患者，多数在H_Y1-3期，研究中训练主要是运动功能的训练，部分是肌肉力量和强度的训练。,跑台训练,在步行速度和步伐方面是强推荐这个推荐是基于11个临床对照研究，纳入259例H-Y1-3期患者，跑台训练可以在医院，也可以在社区，或者单独训练。,舞蹈,舞蹈（主要指探戈）对于
13、运动功能和平衡能力弱推荐这个基于3个临床对照研究，纳入119例H-Y1-4期PWP，最大的一个研究是社区的，1周2次60分钟的探戈课，总共10-52周。,太极,对改善运动功能强推荐基于3个临床对照研究，纳入200例H-Y1-4期PWP,太极尤其可以改善平衡和步态。推荐主要基于最大的一个研究，周，每周次分钟太极锻炼。同时显示太极是安全的，可接受的。对运动功能改善的作用可以维持个月。,全身震动是无效甚至不利的,按摩弱推荐,减轻疼痛,目前没有物理治疗减轻患者疼痛的临床对照研究,改善呼吸功能,已经发表的2个PWP物理康复改善呼吸功能的临床对照研究，但是没有包括他们认可的标准，所以没有推荐被采纳,Exe
14、rcise can be upgraded into practice,关于如何提供一般性原则优化运动学习的例子,一般的注意事项1、训练场所2、依据患者症状波动调整每日的训练3、依据患者的心理障碍、疼痛、疲乏调整训练4、可以借助e-health5、知道何种情况下需要停止训练,当下列情况发生时要停止训练,1、恶心2、胸部超过数分钟的闷或痛3、异常呼吸，比如每分钟超过40次4、严重的疲乏或呼吸困难5、眩晕或头晕目眩6、心慌或心悸7、疼痛8、突然出冷汗9、如果有监护：训练中收缩压减低超过10mmHg,帕金森康复病例-,帕金森康复病例-,帕金森康复病例-,医护团队,治疗师,Thank you for your attention,
