1、高血压治疗的合理决策,开封市第二人民医院 姜威锋,世界高血压联盟主席，中国高血压联盟主席美国心脏病学会重点（AHA）高血压研究理事会国际研究员国际高血压学会理事中国高血压联盟主席世界卫生组织发展中国家心血管病研究执行委员会共同主席北京高血压联盟研究所所长等职。,刘力生教授,美国等发达国家最近几年高血压发病又有抬头趋势。美国高血压防治研究已经有40余年的历史,结果表明对各种形式的高血压进行积极的降压治疗,均能显著改善预后。关键问题是这些研究成果需要向人群推广,因此于上世纪80年代成立了世界高血压联盟。 最近由于“不治已病治未病”的预防概念受到广泛认可,因此国外也开始了预防高血压的探索,对有危险因
2、素的非高血压患者进行干预研究,旨在明确生活方式干预和药物干预能否推迟高血压发病。这些研究大多仍在进行中,也有争议认为增加了用药量,因此尚无明确的结论。,中国高血压人群的并发症,脑卒中49%,冠心病17%,其他心血管病34%,Reddy KS, Circulation 2005, 97:596,2009ESC/ESH高血压诊疗指南 修订新的观点(2007-2009),总体风险评估是治疗策略的依据强调亚临床靶器官损害重要性根据不同危险, 分别降压达标血压达标, 强调联合治疗 指南工作组主席Prof. G. Mancia,高血压危险因素/靶器官损害/相关疾病,*具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型
3、肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。,空腹血糖: 5.6-6.9mmol/L 糖耐量异常腹型肥胖(腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病 家族史 男55岁 女65岁,血肌酐轻度升高 男115-133mol/L 女107-124mol/L肾小球滤过率(GFR) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率(Ccr) 133mol/L 女124mol/L； 蛋白尿 300mg/24h 周围血管疾病 高度视网膜病变： 出血或渗出 视神经乳头水肿,危险因素 亚临床靶 糖尿病 心脑血管 器官损害 病和肾病,12导ECG诊断标准: Sokolow-l
4、yon38mm(Rv5+Sv1) Cornell2440mmms: 男性(RavL+SV3)QRS时间 女性(RavL+SV3+8)QRS时间 超声心动图: 左室壁增厚 LVM(g)=1.04(IVS+LVID+PW)3 LVID3 13.6 LVMI=LVM/BSA,肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程 (140-年龄)体重(kg) Ccr(ml/min)= 0.85(女) 0.814 Cr(umol/L)肾小球滤过率：MDRD公式 GFR(ml/min/1.73m2)=186 Cr(mg/dl) 1.154 年龄 -0.203 (0.742女性) (1.21黑人),蛋白尿定义:
5、ADA和NKF,点收集法* 24h收集法 定时收集法 (mg/g肌酐) (mg/24h) (g/min)正常蛋白尿 300 300 200,*mg/g: 尿微量蛋白/肌酐比值,09ESC/ESH高血压指南建议:,尿蛋白(包括微量尿蛋白) 肾小球滤过率(MDRD方程评估) 心电图 超声心动图简便易行、且费用低廉, 应作为高血压患者的常规检查, 尤其对临床靶器官损害的评估,指南中高血压危险分层的新变化,代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标: 反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式; 计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心
6、性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害, 因多脏器损害预后更差,高度/极高度危(新列出),BP180/110mmHgSBP160mmHg及DBP70mmHg糖尿病代谢综合征3个心血管危险因素1个亚临床靶器官损害左心室肥大: 心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病,降压治疗目标值(ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7),中青年高血压 正常血压1g/24h 125/75mmHg,降压本身的益处,卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 5
7、0%,JNC 7,收缩压1012mmHg或舒张压5-6mmHg,09ESC/ESH指南: 启动治疗的时机?,09ESC/ESH指南: 降压药物选择?,5大类：利尿剂、CCB、ACEI/ARB、 阻滞剂，均可作为初始和维持治疗强调降压达标是获益的根本保障；所选 药物种类不是获益的决定因素药物选择应根据每类药物的临床适应证,09ESC/ESH指南强适应证,临床事件,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,中风史,心肌梗死史,心绞痛,心力衰竭,心房颤动(复发),心房颤动(永久),外周动脉疾病,肾功能衰竭/蛋白尿,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1
8、187.,07ESC/ESH指南亚临床靶器官损害,亚临床靶器官损害,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,左室肥厚,无症状的动脉硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,ISH,代谢综合征,妊娠,糖尿病,黑色人种,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,血压达标, 强调联合治疗,交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠潴留,病人 A,联合治疗的理论基础,Waeber B. 2004,高血压发病机制的多元性,一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳,病人 C,病人 B,关于联合用药,2009修订指南: 明确高/极高危联合
9、治疗血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者,降压药联合方案,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2009,ACEI,阻滞剂,利尿剂,CCB,阻滞剂,ARB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,积极推荐: 优化联合治疗,新指南强调: 联合治疗, 使血压尽
10、早达标 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂 必要时3种以上降压药联合 强调代谢综合征或糖尿病: 避免阻滞剂+噻嗪类,重新认识钙拮抗剂的中国地位,中国高血压人群的临床特点,中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为,中国人群盐摄入量和盐敏感性调查,盐摄入量/日 (g) 广东 67上海 89北京 1415东北地区 1819盐敏感性普通人群 25%高血压病人 60%,老年和低肾素性者效果有较好降压疗 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒患者有显著降压作用 适于
11、合并糖尿病、冠心病或外周血管病者 有抗动脉粥样硬化作用,钙拮抗剂治疗高血压的优势,1. 老年收缩期高血压 (降收缩压) 2. 周围血管病 (扩张周围血管)3. 心绞痛 (扩张冠脉)4. 冠状动脉/颈动脉粥样硬化(抗粥样硬化)5. 合并肾损害 (增加肾血流) 6. 伴脑供血不足 (脂溶性, 扩张脑血管),钙拮抗剂降压治疗适应证,7. 冠心病高危因素(不影响代谢) 8. 糖尿病(不影响代谢) 9. 伴多种代谢异常病人(不影响代谢) 10. 卒中高危的亚洲人(降压显著) 11. 妊娠高血压(不影响妊娠),钙拮抗剂降压治疗适应证,CCB优势,老年、低肾素者效果好对血糖、血脂代谢无影响高钠摄入不影响疗效
12、非甾体抗炎药不干扰降压疗效重度高血压顽固性高血压在嗜酒患者有显著降压作用对性功能影响小,降压药物,2006，CCB降低脑卒中优于其他,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,降压药物,2006 CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,CCBs类总结,更符合东方人降血机制, 降压显著降压: 不减少靶器官灌注(特别肾)代谢: 对糖脂代谢影响小减少脑卒中、CAD (有优势)无绝对禁忌证基础联合用药: 临床实践证实,谢谢 ！,
