1、机械通气技术操作并发症的预防及处理,重症医学科：黎小凤 2017年4月,机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气-氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能，减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法。,机械通气分为有创和无创两种方法。,机械通气并发症,呼吸机相关性肺炎（VAP）肺不张肺气压伤氧中毒上呼吸道堵塞通气不足过度通气（呼吸性碱中毒）呼吸机依赖腹胀、胃肠胀气,呼吸机相关性肺炎,临床表现：行机械通气治疗48小时后患者出现：1、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。2、呼吸道阻力增加、呼吸
2、做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。3、血常规示白细胞、中性粒细胞增加。4、 痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。5、呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X片及痰菌培养阳性。,呼吸机相关性肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房及人工呼吸机相关物件的消毒管理、掌握正确的吸痰方法、重视呼吸道和消化道的管理、严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。,具体预防措施：1、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来至患者的口咽部。因此积水杯要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倾倒里面的冷凝水。2、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换
3、，及时更换呼吸机管道、延长管及过滤器。3、加强病房室内空气及地面消毒管理。每天用含氯消毒液湿抹室内地面、病床、床头柜、监护仪、输液泵及呼吸机等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服及套鞋套，接触患者或操作前后均严格洗手。4、机械通气患者加强翻身、叩背、排痰，翻身、叩背每23小时一次，每次510分钟。吸痰时注意无菌操作，吸痰管吸痰时，湿润后插入，吸痰前加大氧浓度，防止吸痰时患者氧饱和度下降过快，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指针时在操作，以减少外界细菌入侵的机会。,5、患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高3045，鼻饲时液体输注速度为2040滴/分，切勿过快以防返流，密切观察患者面色、
4、呼吸。放气管导管气囊前要彻底吸痰，防止误吸。6、每天予以口腔护理46次，操作前气囊充足气。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每天常规换药一次，若痰液溢湿纱布及时更换。7、根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。8、年老、体弱、肺部有基础疾病者，适当增加营养及免疫支持治疗，必要时给予免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。9、气道分泌物定期培养。根据培养及药敏选择有效抗菌药物。10、严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血气等变化，发现异常及时报告医生处理。,处理措施：1、遵医嘱治疗基础疾病。2、遵医嘱治疗VAP 严重感染者，推荐采用抗菌药物降阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐酶抗菌药物控制
5、感染，然后根据细菌培养、药敏试验结果，将抗菌药物改为针对性较强的窄谱抗生素。3、按常规实施预防VAP护理措施。4、提供充足的营养，增强机体抵抗力。,肺不张,临床表现：1、气管偏向患侧，不张部位语颤增强，呼吸音减弱或消失。2、动脉氧分压下降。3、肺部X片可见不张部位肺纹理增粗，气管和纵膈向患侧移位，侧位片可见不张肺组织呈锲形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。预防措施：1、呼吸机通气过程中定期翻身拍背，及时吸出气道分泌物，及时湿化气道；2、检查气管插管的深度，确保气管导管置于合适的长3、在应用机械通气过程中，可间隔一定时间适当使用叹息功能模式，防止肺泡闭陷。处理措施：1、及时予以气管切开，以保证
6、充分的气道湿化和吸痰。2、借助纤维支气管镜对 肺不张的部位进行充分的吸引。3、一侧支气管肺不张，可适当的将导管外拔，直至双肺呼吸音相等，并摄胸片予以证实。4、加强体位引流。,肺气压伤,临床表现：1、胸痛、烦躁或大汗淋漓、呼吸困难、发绀加重、氧分压下降、伴血压下降或心率加快。2、X线示气胸部位的肺纹理消失。3、张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、发绀、低血压及心排量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。4、纵膈气肿常是肺气压伤的重要征象，患者主诉胸痛，50%的患者出现Hamman征(纵膈摩擦音）。5、捻发感是皮下气肿的特征。预防措施：1、限制通气压力；2、潮气量设置不宜过大；3、
7、慎用呼气末正压通气和自主呼吸支持模式；4、慎用或避免胸部创伤性检查和治疗；5、必要时遵医嘱镇咳。,处理措施：1、张力性气胸者，紧急进行排气。气胸者暂停使用呼吸机，胸腔闭式引流术实施后再继续运用呼吸机。2、纵膈气肿时，做有效的减压法是沿胸骨上切迹向头侧切开23cm指针深筋膜进行排气。3、单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气，降低呼吸频率和机械呼吸气道峰压。4、肺气压伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平。5、机械通气时使用较少潮气量进行通气。6、对症处理，如止痛、镇静、升压。,氧中毒,临床表现：1、氧中毒的早期表现为气管刺激征，
8、如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛。2、18小时后出现肺活量降低，继而肺顺应性下降，进行性呼吸困难，血气分析提示氧分压增高。3、24-28小时内可伴发ARDS，发生肺间质和肺泡内液体渗出，可出现咳血。4、72小时后胸部X线片可见到双侧弥散性侵润灶，肺间质纤维化及多器官功能衰竭等现象。预防措施：1、保持呼吸机給氧浓度低于50%，其他尚无特殊处理措施。2、遵医嘱使用镇静、麻醉药，维生素E、维生素C辅助用药可减轻氧浓度。,上呼吸道堵塞,临床表现：因分泌增加或吸引不当、导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁咬扁、气囊滑脱或脱垂、皮下气肿、误吸等原因可导致上呼吸道堵塞。1、呼吸困难程度取决于气道
9、堵塞程度。2、缺氧、发绀、烦躁、焦虑、呼吸窘迫，可出现三凹征（吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷）。若梗阻严重可致窒息、心动过速，继而心动过缓、心率失常、心脏停搏。3、呼吸机气道压力升高报警。预防措施：1、使用呼吸机前先检查呼吸机装置是否完好。使用过程中严密观察呼吸机导管是否通畅，有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生，一旦发生立即报告，立即处理。2、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。开放气囊前，务必吸净口咽分泌物。3、痰液多且粘稠者，加强气道湿化，及时、充分吸痰，及时翻身、拍背、引流。4、气管插管通气患者，及时检查气管导管位置，防止导管滑脱、嵌顿。,上呼吸道堵塞,处理
10、措施：1、清除分泌物或痰栓。2、皮下气肿造成上呼吸道梗阻时，进行排气减压。3、气管导管嵌顿与隆嵴、气管侧壁引起 的堵塞，可拔出导管23cm，调整气管导管。4、导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时予以更换，重新建立人工气道。,通气不足,临床 表现：因分泌物排出不畅、气管痉挛、导管扭曲，气囊移位、气囊漏气、机械通气参数 设置不合理到导致二氧化碳分压升高或氧分压下降。1、烦躁、呼吸频率变慢、颜面潮红等二氧化碳潴留表现。2、严重时出现昏迷。预防措施：1、去除诱因。2、正确设置呼吸机参数。3、气管插管前对气囊进行漏气检测：用无菌注射器将气囊充气1015ml放入无菌生理盐水中观察有无漏气现象发生。检查各种连
11、接导管封闭性能，防止脱机。4、加强气道湿化和充分吸引，防止分泌物引流不畅。5、定时翻身、叩背，防止痰液集聚肺部和小支气管。6、气管插管通气患者，及时检查气管导管位置，防止导管滑脱或移位。,通气不足,处理措施：1、气囊漏气引起的低通气，对气囊适当的充气，必要时更换气管导管，重新插管；管道漏气时立即更换管道。2、调节设置好呼吸机参数，根据患者实际情况具体调节。3、认真分析原因，如套管或导管移位应及时调整好位置，必要时及时更换；支气管痉挛可使用支气管扩张剂；分泌物粘稠不易排出，加强气道湿化和充分吸引。,过度通气,临床表现：因缺氧、疼痛、精神紧张、机械通气参数设置不合理而导致二氧化碳分压下降。1、呼吸
12、由深快转为浅快，短促，甚至间断叹息样呼吸。2、头痛、头晕及精神症状。3、因血清游离钙降低引起感觉异常，如口周及四肢麻木及针刺感，甚至搐愵、痉挛。4、血气分析二氧化碳分压下降，PaCO230-35mmHg。预防措施：1、正确设置呼吸机参数，机械通气早期注意不要操之过急，使PaCO2下降过快，一般使其2-3天内下降到理想水平。2、动态观察血气分析，根据血气分析及时调整通气量，尤其对于自主呼吸加强的患者。3、去除过度通气的原因，因疼痛、精神紧张而导致呼吸频率过快，则可使用镇痛、镇静的药物；如患者存在代谢性酸中毒，可静脉补充碳酸氢钠予以纠正。处理措施：1、根据病情， PaCO2及患者自身情况调整适宜的
13、呼吸机参数。通过调低TV来降低MV，调低呼吸频率、调节I:E，延长吸气时间，缩短呼气时间，增加无效腔等。2、出现神经症状时应用镇静剂，并注意纠正电解质紊乱。3、无创机械通气患者出现过度通气时改用面罩连接方式进行通气。,呼吸机依赖,临床表现：患者出现脱机困难，需长时间依赖呼吸机进行呼吸称为呼吸机依赖。主要原因有患者肺功能不全，患者心理障碍。呼吸机使用时间过长，呼吸肌疲劳。主要表现为：逐步脱机后伴有烦躁不安、激动、意识障碍、呼吸频率增加、呼吸困难、血压增高、心率增快；动脉血气异常。预防措施；1、积极治疗 原发病，去除呼吸衰竭诱因；2、脱机前对患者进行呼吸功能训练；3、向患者讲解脱机的相关知识，提高
14、患者对疾病的认识。4、合理的膳食管理，为患者提供能量及多种营养。5、加强心理护理，消除顾虑。6、正确掌握应用呼吸机的指针。7、对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者，要严格掌握适应症。处理措施：1、加强呼吸肌的功能锻炼。2、合理使用SIMV和 PVS模式。3、尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间。4、改善患者营养，保持内环境稳定，恢复中枢及呼吸肌功能。5、正确选择脱机时间，时间应该选择在患者充足睡眠 后、精力充沛时容易赖受各种刺激；医务人员多时，容易应对各种突发情况，增加患者的信心。,腹胀、胃肠胀气,临床表现：腹胀、胃肠胀气的主要 原因为气管食管瘘，经面罩或口含管人工呼吸导致，腹胀是由于胃肠道内
15、存在过量气体，以腹部胀大、嗳气、呕吐、皮肤苍黄，甚至脉络暴露、腹痛、腹皮绷紧如鼓为特征。预防措施：1、协助患者及时翻身，促进胃肠蠕动，促进患者排气。2.加强气管导管护理，及时检查气囊充气情况。密切观察气管插管或气管套管的位置，如有疑问及时通知医生。3、避免进食产气食物，注意血钾的变化，避免由于低钾引起的腹胀。4、规范鼻饲的操作流程，避免由于护理操作不当引起的腹胀。处理措施：1、去除病因。2、增加翻身次数，促进胃肠蠕动，促进患者排气。3、热敷及按摩腹部，以促进肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹胀。4、胃肠减压或灌肠。5、必要时遵医嘱给予促进肠蠕动的药物。,低血压,临床表现：机械通气过程中因胸内压升高
16、，回心血量减少而导致血压下降。主要表现为胸闷、恶心、心率正常或下降、收缩压为80-60mmHg,表现为出冷汗、口渴、面色苍白、情绪激动；收缩压60-40mmHg,表现为气促、烦躁、发绀；收缩压小于40mmHg时表现为点头呼吸、昏迷等。预防措施：1、加强心理护理，增加对机械通气的信心。2、密切观察生命体征与神志、面色、尿量等病情变化。3、及时监测中心静脉压。4、尽量减小镇静止痛药的剂量。5、调节适当 的呼吸比值，控制通气压力。处理措施：1,、调节潮气量、吸/呼之比并选用最佳PEEP。2、适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常心输出量。3、应用增强心肌收缩药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。4、补充血容量，适当调节压力水平，血压下降明显者及时升压、扩容并积极给予静脉营养药物等治疗。,谢谢聆听,
