1、神内二病区护理查房,短暂性脑缺血发作,-TIA,主讲人蒋莲枝,简述疾病,患者，陈兆云,男,75岁。8月12日以发作性意识不清7天入住我科。神志清楚，T36.2、P79、R19、BP 110/80。既往有高血压病史，服用利血平2片qd，未监测。来时血糖：4.6mmol/L.诊断：短暂性脑缺血发作。医嘱给予改善脑供血治疗。,短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作（TIA）： 是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无责任病灶。,TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏
2、病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关,1.血流动力学改变 基本病因可能是由各种原因（如动脉硬化、动脉炎）所致的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。此型TIA的临床症状比较刻板，发作频率较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过10分钟,2.微栓子形成 微栓子主要来源于动脉硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状缓解。此型TIA的临床症状多变，发作频率不高，数周或
3、数月发作一次，每次发作时间较长，可达数十分钟至2小时,3.其他因素 如锁骨下动脉盗血综合征，某些血液系统疾病，如真性红细胞增多症、血小板增多、各种原因所致的严重贫血和高凝状态等，也可参与TIA的发病。 锁骨下动脉盗血综合征指在锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用（盗血）引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎-基动脉缺血性发作，和患侧上肢缺血性的症候。,临床表现,1.一般特点 TIA好发于中老年人（50-70岁），男性多于女性，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素。发病突然，历时短暂，最长时间不超过
4、24小时。局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不留后遗症状，反复发作，每次发作表现基本相似。,2.颈内动脉系统TIA 临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。颈内动脉主干TIA主要表现为眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙、失明和对侧偏瘫及感觉障碍）。,对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不型典型的脑干缺血综合征。此外椎-基底动脉系统TIA还可以出现下列几种特殊表现的临床综合征：,3.椎-基底动脉系统TIA 最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异
5、常和复视。可有单侧或双面部、口周麻木，单独出现或伴有,（1）跌倒发作：表现为患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系下部脑干网状结构缺血所致。（2）短暂性全面遗忘症：发作出现短时记忆丧失，患者对此有自知力，持续数分或数十分钟。（3）双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。,诊断及鉴别诊断,1.诊断 大多数TIA患者就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现并在短时间内症状完全恢复（多不过1小时），应高度怀疑为TIA。2.鉴别诊断 （1）
6、癫痫部分发作：特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒或数分钟抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展，可有脑电图异常，CT或MRI检查可能发现脑内局灶性病变。,（2）梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。(3)心脏疾病：阿-斯综合征，严重心律失常如室上性心动过速、室速或室颤、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图检测和超声心动图检查常有异常发现。（4）其他
7、：颅内动脉瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫亦可出现类似TIA发作症状。原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍。基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除。,治疗,治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。 1.病因治疗：对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压患者应控制高血压，使BP 14090mmHg（脑低灌注量引起者除外），糖尿病患者伴高血压者血压宜控制在更低水平（BP 130 85mmHg）。有效地控制糖尿病、高脂血症（使胆固醇5.2mmol L，LDL 2.58mmol L）、血液系统疾病、心律失常等也很重
8、要。,2.预防性药物治疗 （1）抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。阿司匹林75150mg d，餐后服用，主要不良反应为胃肠道反应，也可选用小剂量阿司匹林25mg d与双嘧达莫200mg联合应用，2次日。氯吡格雷，75mg d，不良反应较阿司匹林明显减少，建议高危人群或对阿司匹林不能耐受者可以选用。奥扎格雷，是静脉抗血小板药物，目前因缺乏大规模临床观察，疗效尚未确定。,（2）抗凝药物：目前尚无有力临床试验证据支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床伴有房颤、频繁发作的TIA患者可以考虑应用。主要包括肝素、低分子肝素和华法林。心源性栓塞性TIA伴发房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂
9、治疗，治疗目标为国际标准化比值达到2 3或凝血酶原时间为正常值的1.5倍。 频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板凝聚剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗。 对瓣膜置换术后已服用足量口服抗凝剂治疗的TIA患者也可加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联合治疗。在口服抗凝剂华法林、新双香豆素等期间，应用动态监测凝血功能（凝血酶原时间与凝血酶原活动度），根据结果调整用药量。,（3）其他：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。对老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗。,3.TIA外科治疗 对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（70%)的TIA患者，经抗血
10、小板聚集治疗和抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗。,护理诊断,焦虑 与发病突然影响正常工作有关有受伤的危险 与眩晕和共济失调有关知识缺乏潜在并发症 脑血栓形成（脑卒中）,护理措施,1.心理护理 详细告诉病人本病的原因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法，帮助病人了解本病的危害性，帮助病人寻找和去除自身的危险因素，积极治疗相关疾病，改变不良生活方式，建立良好生活习惯。2.安全护理 加用床档，以免发生坠床的危险，留陪护人员看守，以免发病时跌倒。3 .知识宣教和饮食护理 告知病人积极配合治疗和护理的重要性，指导病人进低盐、低脂、低糖、充足
11、蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃水果蔬菜，戒烟酒，忌辛辣油炸食物和暴饮暴食，避免过分饥饿。,4.用药护理 注意观察药物不良反应，如抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，使用噻氯吡啶等抗血小板聚集剂治疗时，可出现可逆性白细胞和血小板减少，应定期复查血象。,出院指导,1.保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张。2.生活起居规律，坚持适当的体育锻炼和运动，注意劳逸结合。尤其是经常发作的病人，应避免重体力劳动，尽量避免单独外出。扭头或仰头动作不宜过急，幅度不要太大，防止诱发TIA或跌伤。3.合理饮食宜进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，限制动物油脂的摄入，注意粗细搭配，荤素搭配，戒烟酒。4.按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和肥胖症。5.发现肢体麻木、无力、头晕、头痛、复视、或突然跌倒时应引起重视，及时就医。,谢谢,
