1、急诊核心制度解析,南海区人民医院 叶镱,首诊负责制,“谁首诊，谁负责”首诊医师经仔细检查发现患者疾病不属本专科范畴，应做出初步诊断，提出处理意见，完成病历记录转相关科室诊治。对急、危、重或疑难患者，首诊医师应立即请上级医师视诊或请急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救，待病情稳定后再护送入病房。 如发现推诿患者延误治疗造成不良后果按医院管理规定处理。,三级医师查房制度,对急危重患者，应随时观察病情变化，及时处理；对急危重患者的查房应根据病情需要，随时查房，及时请主治以上职称医师指导抢救。 经治医师检查医嘱执行情况及治疗效果等, 在病历中按规定时间和内容及时书写好病程记录，如实记录上级医
2、师查房内容，上级医师阅后要签名。,病例讨论制度,讨论内容规范地记录在病历，讨论记录内容包括记录日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。凡入院后死亡的病情，在患者死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时讨论。对所有的死亡病例，必须向患者亲属征求是否同意进行尸体解剖，并在尸解知情同意书上签署意见和签名。必要时可待病理结果报告后进行讨论。,会诊制度,急诊科抢救、危重病人会诊：由急诊科主任（科主任不在时由主治医师或总住院医师）提出，可以电话邀请会诊，被邀请的人员接到会诊通知后，必须在10分钟内亲临急诊科。 重点病种如急性创伤、急性急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性
3、呼吸衰竭等按照急救流程组织抢救，必要时及时申请相关专科急会诊。,危重病人抢救制度,凡属危重抢救病人，应填写病重通知单。在抢救过程中，按规定作好各项记录，特殊操作应预先履行告知义务。护理人员在执行口头医嘱前必须复述，医师确认无误后方可执行，所用药品的安剖必须暂保留，经二人核对记录后方弃去。不得因抢救而忽视操作常规和传染病人的消毒隔离，以免发生医疗事故和医院感染。,查对制度,开医嘱、处方或进行治疗前后，应查对患者姓名、性别、年龄、床号和住院号。查对方法为让患者或近亲家属陈述患者姓名、年龄等。医嘱经双人查对无误方可执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。抢救患者时，医师下达口头医
4、嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安剖留于抢救后再次核对。“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。输血、饮食查对制度,病历书写规定,病案书写必须严格按照2010版广东省病历书写规范认真书写每一份病案。要求文字工整，字迹清晰，语句通顺，层次分明，逻辑合理，术语确切，重点突出，标点符号正确，书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各种记录结束时应签全名并清楚易认 。未取得执业医师资格证医师书写的病历，应当经过本院取得执业医
5、师资格证的医师审阅、修改并签名。,值班交接班制度,急诊科值班人员必须坚守岗位，不得以任何借口擅自离岗，如确实需要离岗，应向科主任或组长报告，并由其安排代班人员到岗后，方可离开。一值分组长及组员，所有诊疗活动为组长负责制，组员有无法解决的诊疗异常情况要向组长报告 。组长无法解决的诊疗异常情况必须马上向二值报告 。抢救室的呼叫及出车呼叫必须在两分钟内到位。监护室呼叫必须在5分钟内应答。,一值医生每个交接班点必须实行床旁交接班，并认真填写交接班本。所有急诊科在岗医生必须保持24小时7通讯畅通，以备随时应对突发公共卫生事件。每天早上交班时N1班医生必须根据留观病人的病情认真填写交接班本并交A1班医生接
6、班。所有留观病人必须由负责医生每班书写一次病情记录并床旁交班于下一班医生。非留观而又需要交接的病人建议尽可能床旁交接班。,手术及有创操作分级制度,经批准实施的急诊科新技术及新业务实行科内准入制度；实施人需具备相关培训经历，经由急诊科医疗核心组讨论、考核通过后授予相应资质；解释权由急诊科医疗核心组所有。目前床旁B超及支气管纤维镜的诊治实行准入制度。,病案管理制度,留观病历辅助检查由本班护理负责追单（2小时为限），跨班需交班并由接班护理负责；转科前未能出单的，可与专科交班后收回病历待结果，张贴齐后再由运送交专科并保留签名回执（另外设置签名本）。建议尽量行急诊相适宜检查，如甲功（快速）、急诊HIV+
7、HCV+HBSAg+梅毒等.如有急诊相适宜检查又自行选用非必要检查的，自行追查验单结果并张贴到病历上，缺单造成缺陷病历扣罚的自行承担。无相关替代，如细菌培养等由当班护理登记，统一在病历检查时补单。,分级护理制度,一级护理1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者2）护理内容： 严密观察病情变化。一般每1530min巡视病人一次，根据病情需要 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。二级护理1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容： 12h巡视病人
8、一次，观察病情。 按相应护理常规护理病人。,特级护理1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容： 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 备好急救所需药品和用物。 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全,临床用血管理制度,医院感染报告与控制制度,确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告、控制和管理。消毒灭菌技术、无菌医疗用品的管理、手卫生、抗感染药物的管理。我国传染病的分类及上报规定常见监控传染病：手足口病、登革热、流感、麻疹,急诊科出车制度,急诊科所履行的出车能
9、力为二次出车。急诊科院前急救出车时间要求白天5分钟，晚上10分钟。所有转诊病人必须签处转诊同意书并切实向家属交待转诊的风险。随车人员后送病人时，医生及护士必须守护于病人身边，不允许坐于副驾驶位。原则上不允许陪人坐于后车箱。如有特殊情况，有陪人坐于后车箱，护士必须让陪人做好安全保护措施。,所有留观病人必须由负责医生每班书写至少一次病情记录及床旁交接班，并认真填写交接班本。非留观而又需要交接的病人建议尽可能床旁交接班。急诊科当班医师对留观病人的呼叫要在5分钟内作出应答，对抢救室的呼叫必须马上应答。,急诊科24小时设值班医师，值班人员必须坚守岗位，认真履行职责，保证急救诊疗工作不间断地进行，不得以任
10、何借口擅自离岗，如确实需要离岗，应向科主任或组长报告，并由其安排代班人员到岗后，方可离开。,所有急诊科在岗医生必须保持24小时7通讯畅通，以备随时应对突发公共卫生事件。 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,每天早上交班时N1班医生必须根据留观病人的病情认真填写交接班本并交A1班医生接班。所有留观病人必须由负责医生每班书写一次病情记录并床旁交班于下一班医生。非留观而又需要交接的病人建议尽可能床旁交接班。,留观病历的质量监控：监控负责人：叶镱 组员：关紫云、刘之
11、钰留观病历辅助检查由本班护理负责追单（2小时为限），跨班需交班并由接班护理负责；转科前未能出单的，可与专科交班后收回病历待结果，张贴齐后再由运送交专科并保留签名回执（另外设置签名本）。建议尽量行急诊相适宜检查，如甲功（快速）、急诊HIV+HCV+HBSAg+梅毒等.如有急诊相适宜检查又自行选用非必要检查的，自行追查验单结果并张贴到病历上，缺单造成缺陷病历扣罚的自行承担。无相关替代，如细菌培养等由当班护理登记，统一在病历检查时补单。,留观病人负责医生必须每班书写一次病情记录并与下一班的接班医生做好交接班。,经过医疗核心组的商讨，作出以下决定：1、轮转医师原则上安排跟值一周，经带教及住院总行技能（
12、包括4项急救技能、出诊、核心制度、STAR评分等）考核合格后安排独立值班，班别为急诊流水（2、3）班，薪酬按均额88%计算；进入急诊值班13月后可经本人申请、组长同意，由科室组织考核，合格后可安排独立上抢救（1）班，薪酬按组员（均额95%）计算。2、轮转医师入科后按急诊排班规律值班及补休，离科不予清假。 3、每周五由接班组组长负责查房，并由该组负责完成当周病例讨论任务（可以提前完成），病例讨论后要求整理上传至QQ学习群。4、从2013年7月份开始P1、P2、P3分别每班补贴30元，共90元，N1、2、3班每班补贴100元，共300元，总值每班50元，合计每天补贴共440元；考虑到急诊科医师各班
13、种的强度不同，此项补贴重新分配如下：N1/N2：90元，N3：30元，P1/P2/P3：60元，P4：50元。经确认违反值班制度的，扣除当班补贴。4、排班表公布后主动调班需不影响工作及医疗安全，在排班表上签注并知会本组组长，如组长主动调班需同级间调整并知会科主任。,一、重点病种质量监控：对出室最后诊断符合以下重点病种的病例的急诊停留时间进行监测，定期总结分析。监控负责人：叶镱 组员：护长、医护住院总1、重点病种包括：严重创伤：指符合“红标”的创伤病例（除外颅脑损伤）重型颅脑损伤急性左心衰竭急性呼吸衰竭（除外急性左心衰竭的、型呼吸衰竭）急性心肌梗死（ST段抬高型/非ST段抬高型）急性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞）2、急诊停留时间定义：指就诊时间点至分流到专科或转为留观时的时间距离。3、具体事宜：主班护士在抢救登记表上填写入室及出室时间，接诊医师填写出室最后诊断，住院总于每天11时前做好前一天重点病种病例的停留时间统计，对超过一倍病种平均时间的及时报告叶镱及护长进行归因分析。注：本底数据参照2014年第一季统计值。,
