1、,院感科,多重耐药菌的防控措施 院感科,前言：,青霉素的发现是人类发展抗菌素历史上的一个里程碑。同时青霉素的发现，引发了医学界寻找抗菌素新药的高潮，人类进入了合成新药的时代。,但青霉素的使用及新型抗菌药物的合成也是促成多重耐药菌，乃至超级细菌的推手,耐药是选择出来的,流行病学特点与现状说明 耐药有一个逐步升级的过程,从耐单药到耐多药 从耐多药到广泛耐药 从广泛耐药到全部耐药,一、多重耐药菌、泛耐药菌、全耐药菌的定义,1、多重耐药菌(MDR)：为对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 常见的MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱B-
2、内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR)和多重耐药结核分支杆菌等,2、泛耐药菌（PDR）：这个细菌对除一到两种抗生素之外的所有抗生素都耐药。如铜绿假单胞杆菌、鲍曼不动杆菌等，包括前段时间出现的碳青霉烯酶-新德里金属-内酰胺酶-1(,NDM-1)的肠杆菌科细菌，他们可能对替加环素、粘菌素类等极少数抗菌药物有效以外，其他都不敏感。3、全耐药菌/极端耐药菌(XDR)：如果细菌对目前使用的所有抗生素都不起作用。,目前需要关注那些多重耐药菌？,耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)产超广谱B-内酰胺酶的细菌(ESBL
3、S)耐碳青霉烯肠杆菌科细菌头孢菌素酶细菌(AMPC酶)多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA),二、耐药菌的耐药机制,细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种：1、最重要者为灭活酶或钝化酶的产生，他们使抗菌药物在与细菌作用之前即被酶破坏而失去抗菌作用。如：-内酰胺酶：（-lactamase）由染色体或质粒介导。对-内酰胺类抗生素耐药主要是细菌产生的-内酰胺酶使-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用。氨基糖苷类修饰酶的产生使氨基糖苷类药物与核糖体的结合减少，导致耐药。2、其次为靶位改变如青霉素结合蛋白（PBPs）改变等；青霉素结合蛋白是参与细菌细胞壁的合成、形态维持及糖肽
4、结构调整等功能，而青霉素结合蛋白是-内酰胺类抗生素的作用靶位，通过抑制青霉素结合蛋白达到杀菌作用。先靶位的部位及数量的变化使抗菌素失去活力。,3、胞膜通透性改变，使药物不易进入；4、胞膜主动外排、增加拮抗药物等,三、多重耐药菌的定植和感染的区别,细菌定植是指各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。细菌感染简单的说就是细菌引起的全身或局部炎症反应。如果将定植误诊为感染，则会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加院内耐药菌株。如果将感染误诊为定植，会导致疗程不充分，甚至病情加重。,1、多重耐药菌的定植和感染在院感管理处置上有
5、明显区别（1） 细菌定植只需要对病人进行接触隔离，而无需使用抗菌药物 （2） 细菌感染则需要对病人进行接触隔离及根据药敏试验选用抗菌药物。,2、当发现有重要流行病学意义的首例多重耐药菌感染时，或者发现有多例病例培养出同种且耐药菌谱相似的情况下： 务必保持非同寻常的关注 务必追踪随后的相关信息 务必寻求产生的原因与背景 因为有这三个“务必”，多重耐药菌病人出入科室登记本、交接班登记表及多重耐药菌防控措施的应用落实由此产生。,四、关于多重耐药菌管理隔离和控制措施（）,患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果条件限制，没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性
6、患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。诊疗用品：听诊器、体温计或血压计等应专用。条件限制无法专人专用时，应当一人一用一消毒。诊疗操作：遵守无菌技术操作规则，多重耐药菌病人应放置在最后进行，避免交叉感染，有效预防多重耐药菌感染。,隔离和控制措施（）,医疗废物：MDROs阳性患者住的房内不允许堆积临床废物，盛装医疗废物容器应使用防漏密闭的，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，对患者经常接触的物表、设备，至少2次/日进行清洁和擦拭消毒；患者出院后，应彻底清洁、
7、消毒。抗菌药物：严格按照药敏试验，合理的选择抗菌药物。,隔离和控制措施（）,手卫生：手卫生是预防MDROs交叉感染的最简单而有效的方法，直接接触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒剂擦手。标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（醒目的蓝色标识）。患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。,隔离和控制措施（）,患者伤口：敷料覆盖。患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。患者分泌物、排泄物：可直接倒入
8、下水道。容器用流动水初步冲洗后，500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。,隔离和控制措施（）,个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须7步法洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物质污染的部位穿戴相应的防护用品，如吸痰、插管、手术等有喷溅可能需佩戴防护镜、穿隔离衣。（标准预防+接触隔离）探访者：建立探访者探视制度、陪护宣教制度等，提高探视陪护手卫生依从性，不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或皂液和流动水洗手。,隔离和控制措施（）,隔离解除：连续
9、2个标本（每次间隔24h）均未培养出MDRO或者感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。,五、最终目的,减少抗菌药物对微生物的压力，以延缓或遏制新耐药菌的产生为加强对医院感染(重点是耐药菌引起的医院感染)的管理与控制，以减少耐药菌的扩散和暴发流行提升患者的安全感和医疗质量 当然，也降低医药费用的开支,谢谢,手卫生的指征：,医务人员手卫生规范，由国家卫生部制定颁布，是国家卫生行业标准，根据中华人民共和国传染病防治法和医院感染管理办法制定，规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，自2009年12月1日起施行。,6 洗手与卫生手消毒61 洗
10、手与卫生手消毒应遵循以下原则： a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手（七步法）。 b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。62 在下列情况下，医务人员应根据61的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。,b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 d）接触患者周围环境及物品后。 e）处理药物或配餐前。,63 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒： a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,返回,
