1、,内 科 学,第六章 溶血性贫血,第六篇 血液系统疾病,第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿,（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）,病 例,患者男性，36岁，因乏力、尿色加深3个月，加重5天入院。3个月前无明显诱因出现乏力、尿色加深，呈葡萄酒样，后自行缓解。5天前“感冒”后，于当地诊所静点抗生素后（具体不详），出现尿色加深，呈酱油色，为求明确诊治入我院。查体：轻度贫血貌。全身皮肤巩膜轻度黄染。无出血点，全身浅表未触及肿大淋巴结。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 2.43109/L,HGB 95g/L，PLT 98109/L,RET1
2、0%。该患最可能的诊断是什么？应进一步做哪些检查？如何治疗？,概 述,PNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病。 临床主要表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿。 发病高峰年龄2040岁，男性多于女性。,病因及发病机制,CD59,CD55,C8bp,AChE,GlyA,CD59:反应性溶血膜抑制因子,CD55:衰变加速因子,AChE：乙酰胆碱酯酶,C8bp：C8结合蛋白,GlyA：血型糖蛋白A, 等等二十几种锚链蛋白,糖化磷脂酰肌醇锚（GPI）,正常红细胞,CD59,CD55,C3,C5,C9,红细胞破坏溶解,病因及发病机制,PNH红细胞（ GPI锚缺
3、乏）,一、血红蛋白尿 典型表现是睡眠后出现血红蛋白尿(葡萄酒样或酱油色尿)。 此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林等都可诱发血红蛋白尿。二、血细胞减少的表现 1.可有不同程度贫血 2.感染和出血三、血栓形成 患者有血栓形成倾向，常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉及下肢深静脉等。,临 床 表 现,一、筛查实验1.红系破坏增加的检查血常规：几乎所有患者均有贫血，通常为大细胞或正细胞性贫血，尿中丢失铁过多可呈小细胞低色素贫血。约半数患者全血细胞减少。溶血共同表现：非结合胆红素，乳酸脱氢酶，尿胆原轻度增加。血管内溶血表现：游离血红蛋白，结合珠蛋白，多数患者
4、尿Rous试验阳性。2.红系代偿性增生的检查网织红细胞增多，但不如其他HA明显。骨髓涂片：骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显，有时可呈增生低下骨髓象。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。,实验室检查,二、诊断性试验 针对血细胞膜上GPI锚连膜蛋白缺乏及PNH红细胞的补体敏感性 1.流式细胞术检测 CD59、CD55表达下降2.特异性血清学试验： 酸化血清溶血试验（Ham试验） 蛇毒因子溶血试验 蔗糖溶血试验3.流式细胞术检测：FLAER,实验室检查,一、诊断,临床表现符合PNH,血管内溶血实验室根据,有任两项阳性,诊断和鉴别诊断,流式细胞检测粒细胞、红细胞CD59和CD55,粒或红细
5、胞CD55或CD59表达下降10,或,酸溶血试验蛇毒因子溶血试验蔗糖溶血试验尿含铁血黄素试验,二、鉴别诊断 1.再障 2.缺铁性贫血 3.营养性巨幼细胞贫血 4.骨髓增生异常综合征 5.自身免疫性溶血性贫血,诊断和鉴别诊断,无特异治疗，应避免感染等因素诱发溶血发作。一、支持对症治疗 1.输血 必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。 2.雄激素 刺激红细胞生成。 3.铁剂 如有缺铁，小剂量铁剂治疗。二、控制溶血发作 1.糖皮质激素 2.碳酸氢钠 3.抗氧化药物 4.抗补体单克隆抗体Eculizumab,治 疗,三、血栓形成的防治 对于发生血栓者应给予抗凝治疗。四、异基因造血干细胞移植 是目前唯一可
6、能治愈本病的方法，权衡利弊，慎重选择。,治 疗,中位生存期1015年，部分患者出现不同程度的自发缓解。主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。除可转变为AA外，少数转化为急性白血病、骨髓增生异常综合征。,预 防,病例分析,问题1：该患者最可能的诊断？还需要提检哪些辅助检查？ （1）该患者最可能的诊断：溶血性贫血。 （2）应提检如下辅助检查： 提示红细胞破坏过多的检查，包括血清胆红素、红细胞形态、血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白、尿常规、尿含铁血黄素； 提示红细胞代偿增生的检查，包括网织红细胞、骨髓象； 提示溶血类型的特殊检查，包括coombs试验、流式检测血细胞CD55和CD59抗原表达。,病例分析,
7、实验室检查结果： 总胆红素33.7umol/L，非结合胆红素29.8umol/L。Ham实验阳性，乳酸脱氢酶1800U/L，血浆游离血红蛋白升高，结合珠蛋白下降，Coombs实验阴性，尿隐血阳性，尿含铁血黄素阳性。 骨髓象：增生性贫血，外铁+，内铁62%。 流式细胞术检测CD55，CD59： 粒细胞表面CD55（-）=50.07%，CD59（-）=49.58%。 红细胞表面CD55（-）=40.20%，CD59（-）=41.06%。,病例分析,问题2：该患者的临床诊断？需要同哪些疾病相鉴别？如何治疗？（1）临床诊断： 阵发性睡眠性血红蛋白尿（2）鉴别诊断： 需要与MDS、AA-PNH综合征及AIHA、HS等其他溶血性疾病相鉴别。（具体鉴别略）（3）治疗： 支持、对症治疗 控制溶血发作 ，包括糖皮质激素，碳酸氢钠，抗氧化剂。,谢谢！,
