1、小儿急性白血病诊治研究进展,急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，前者发病率3-4/10万，后者发病率1/10万。近年来随着MICM分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预后有了很大的改观，几乎98%的ALL能达到完全CR, 75%可达5年以上长期生存， ANLL也有了相应的改观。,ALL基本诊断依据,临床症状、体征：发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。血象改变：血色素降低，血小板减少，白细胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。,骨髓形态学是确诊的主要依据：增生明显或极度
2、活跃，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞30%。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外，另需做过氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病（ANLL）鉴别。,ALL的MIC分型,细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为：L1、L2和L3型免疫分型：分为T、B二大系列：T细胞型急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如；CD1、 CD2、 CD3、 CD4、 CD5、 CD6、 CD7以及TdT等。,B细胞型急性淋巴细胞白血病（B-ALL）： 早期前B急性淋巴细胞
3、白血病（early PreB-ALL），又称早期前BI型淋巴细胞白血病，其表现为HLA-DR及CD19和CyCD22阳性，其他B系标志阴性。,普通型急性淋巴细胞白血病（C-ALL），又称早期前B型ALL（early Pre B-ALL ），其表现为CD10阳性，Cylg和Smlg均为阴性，其他B系标志CD19、CyCD22以及HLA-DR常为阳性。,前B型急性淋巴细胞白血病（PreB-ALL），其表现为Cylg阳性，Smlg阴性，其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。 成熟B型急性淋巴细胞白血病（B-ALL），其表现为Smlg阳性，Cylg阳性或阴性，其他
4、B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。,伴有髓系标志的（My+-ALL）：具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志（CD13、 CD33或CD14等阳性），但以淋巴系特异的抗原表达为主。,3. 细胞遗传学改变：（1）染色体数量改变；有45条染色体的低二倍体和47条染色体的高二倍体。（2）染色体核型改变：与ALL预后密切相关的核型异常有：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因：t(9;22),BCR-ABL融合基因以及t(4;11)，MLL-AF4融合基因。,4. 临床分型：（1）与小儿ALL预后确切相关的危险因素： 12个月的婴儿
5、白血病；诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）和（或）睾丸白血病（TL）者；染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常；小于45条染色体的低二倍体；,诊断时外周血白细胞计数50109/L；泼尼松诱导试验60mg/(m2.d) 7天（d1-7 ）第8天外周血白血病细胞1109/L（1000/ul），定为泼尼松不良效应者； 标危ALL（SR-ALL）诱导化疗6周不能获完全缓解（CR）者。,（2）根据上述危险因素：临床分型分为二型：高危ALL（HR-ALL）：具备上述任何一项或多项危险因素者。SR-ALL：不具备上述任何一项危险因素者。,中枢神经系统白血病（CNSL）诊断标准,治疗前有或无中
6、枢神经系统（CNS）症状或体征，脑脊液（CSF）中白细胞计数0.005109/L（5/ ul），并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。,能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常，临床可疑CNSL者，应暂时按CNSL处理，动态观察CNSL及CSF的变化。,睾丸白血病诊断标准,单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。,小儿ALL的治疗,治疗原则：按型选方案，采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强
7、化治疗。,HR-ALL化疗：诱导治疗： VDLD方案(28天)VCR 1.5mg/m2,静注，每周一次x4次DNR 30 mg/ m2/次,静滴， x3次，d1-3天L-ASP 6000U / m2/次,静滴，qod x8次 d8天起Dx 6mg / m2/次,静滴， d1-21天,以后一周逐渐减量至停药。,化疗第1，8，15，22天腰穿，CSF常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。化疗第15天复查骨髓，如原淋+幼淋25%，按原方案治疗，如 25%于第16天加用CTX一次。,巩固治疗：于化疗第29天，已获CR, ANC1.5x109/L时，开始作巩固化疗，采用CAT方案： CTX 800-1000mg/
8、m2,第一天，静滴 Ara-c 1000mg /m2,q12hx6次，静滴 6-TG 75 mg /m2,第1-7天,晚上顿服,髓外白血病预防性治疗： WBC3.0X109/L,ANC1.5X109/L,肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用MTX5g/m2/次. q10dx3疗程。用MTX同时行VMP化疗，2小时之内鞘注一次，36小时后进行CF 解救， MTX前后需水化和碱化。有HDMTX反指征者，在“CCR”6个月后作头颅放疗，总剂量是18Gy, 此后鞘注“三联”。每3月一次。,不同年龄三联鞘注药物剂量（mg ),早期强化治疗 1。VDLD(14天)VCR 1.5mg/m2,静注，
9、每周1次x2次DNR 30 mg/ m2/次,静滴， x2次，d1-2天L-ASP 6000U / m2/次,静滴，qod x6次 d2天起Dx 6mg / m2/次,静滴， d1-14天,休疗10-14天，待WBC3X109/L,肝肾功能正常进行 2. VM26+Ara-cVM26 150mg/m2 , 第1，4，7天, 静滴 Ara-c 300mg/m2 , 第1，4 ，7天，静滴,维持及加强治疗： 维持治疗：6-MP+MTX 加强强化治疗：维持治疗期每年第6个 月用VDLD或COAD（用法同早期强化），每年第12个月用VM26或VP16+Ara-c1疗程（同早期强化方案）1疗程。,未作颅
10、脑放疗者，维持治疗第2个月进行HD-MTX+CF治疗，每3个月1次或每6个月2次，共8次，然后，每3个月三联鞘注1次。总疗程：自维持治疗起，女孩3 年，男孩3.5年。,SR-ALL化疗：（1）诱导缓解方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次，30mg/m2，d1-2（2）巩固治疗方案，CAT CTX 600mg/ m2 ， d1, vgtt Ara-c 150 mg/ m2 ， d1-7, vgtt 6-TG 75 mg/ m2 ， d1-7, qn, po,髓外白血病预防：三联鞘注及HD-MTX+CF疗法同HR-ALL，对SR-ALL不用颅脑放疗，而采用定期重复HD-MTX+CF疗法。早期强
11、化治疗： VM26+Ara-c VM26 150mg/m2 , 第1，4，7天, 静滴 Ara-c 300mg/m2 , 第1，4 ，7天，静滴,维持治疗及加强治疗： 维持治疗: 6-MP+MTX及VD序贯维持用药加强治疗：维持治疗期间每年强化1次HD-MTX+CF：同HR-ALL，减少2次，共用6次总疗程时间：自维持治疗起，女孩2.5年，男孩3年,高白细胞血症（外周WBC100109/L的治疗：（1）泼尼松试验组： 强的松1-2mg/kg/dx7d（2）戊羟脲20-30mg/(kg.d)。口服至白细胞100109/L （2）7单体 （3）继发性急粒,5）临床分组标危组： M1，M2，M3，M
12、4EO， 首次诱导迅速“CR”者 21三体 t(8:21) t(15:17) Inv(16) EFS=65%高危组：除以上外占ANLL70% EFS=34% 分子：Flts/ITD（内串联重复）者高危者均应在“CR1”作Allo-BMT,治疗,（一）诱导缓解：强烈联合化疗是提高ANLL“CR”率的关键“DA”3+7 “CR”60-70%“HA”9+7 DAE，DAT或HAD 再提高“CR”率10%80%，且一疗程“CR”率，长期DFS从30%提高到50% DNR 30-40mg/m2/次3 Ara-c200mg/m2/天7 6TG 76mg/m2/天7 HRT 3-4mg/m2/天9天 Ara
13、-c 200mg/m2/天7天,（二）缓解后治疗1）HD Ara-c 2克/m2/次 q12h 6次 DNR 30-40mg/m2/次 qd 2天2）VP16 160mg/m2 iv gtt gd 2天 HD-Ara-c 2克/m2/次 q12h 6次 二线： AMSA 70mg/m2/次 qd 3次 Ara-c 200mg/m2/天7天 米妥蒽醌 12mg/m2/天3天 Ara-c 200mg/m2/天7天,（三）BMT（四）诱导分化治疗，M3 t（15：17）：PML-RARa-ATRA受体现：ATRA 3-5天DA或DATATRA综合征：在WBC同时出现：热：呼吸窘迫片肺浸润，胸水体重
14、，血粘稠度 ，关节肌肉疼痛进行性低O2血症MOF处理：1）停药；2）Dx 10mg/m2/次 q12h 3天 iv；3）+羟基脲 50mg/Kg/天,（五）诱导凋亡复发性M3AS2O3 0.2-0.25mg/Kg/天 iv qd 28-40天CR率 90%毒性：轻度肝损；Q-T间期延长，但“CR”后作 Allo-BMT,其它尚在研究的有：,1）SU55416 为新的酪氨酸激酶抑制剂，且可阻滞血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2）及干细胞因子受体C-kit（SCF），主用于治疗难治性复发性AML，单药治疗12周可达“CR”2）Ph1（+）AML，ALL：ST1571酪氨酸激酶抑制剂，400mg
15、/m2/天，口服，98%病例有效。（Glevec）28天，可分为一天二次，口服（用药2周后即可见效）,免疫疗法,1未结合型单克隆抗体（CD33，CD45，CD66）CD33：90%以急性粒细胞表达CD33抗原，而正常造血干细胞及非造血组织（-）, 但作用短暂。CD45：表达于许多造血细胞，但成熟红细胞，血小板及非造血细胞无。CD66：此抗原仅存在于成熟的造血细胞上，但白血病细胞无，通过同位素88R2-Anti-CD66，通过无辜旁路机制起作用。,2Mcab与药物或免疫毒素相组合 Mylotarg（美国立达实验室生产）：抗CD33IgG4抗体与刺孢霉素集合，期临床40例难治性或复发性AML，剂量
16、0.25-9mg/m2/次，每14天二次，最高剂量为9mg/m2/次，可使90%白血病细胞饱和，20%病例（8/40例）骨髓中完全清除瘤细胞，其中3例恢复正常造血（副反应：发热，寒战，暂时性转氨酶上升及骨髓抑制，发热寒战8小时后消失）。,3疫苗：最近发现：AML细胞高表达，2种非突变的蛋白(1)PR3：为一中性的丝氨酸蛋白水解酶，主表达于粒系分化的早幼粒细胞阶段、急粒及慢粒病人的白血病祖细胞，而正常骨髓中的祖细胞表达级少。PR1：为PR3的肽类衍生物，在作同种异基因干细胞移植或干扰素治疗后达缓解的“慢粒”患者外周血中，能分离出一种对此PR1具有特异性的CD8（+）的细胞毒性T淋巴细胞，据此目前
17、正在做期临床试验以评价血PR1肽制成疫苗的疗效。,（2）WT1是一种锌指转录因子，在许多人白血病细胞包括，急粒，慢粒及急淋均有大量高表达，目前已能生产出一种能识别WT1肽，能溶解白血病性CD34（+）细胞，并抑制白血病髓系集落生长的T细胞，（它对正常CD34（+）细胞及正常髓系集落无作用），已在某些白血病病例血清中测出对WT1的抗体，因而可用WT1作为抗原，过继性T细胞或制作疫苗。,4. 开发一全细胞性疫苗，即将白血病病人的外周血单核细胞与细胞因子共同培养（包括：GM-CSF及IL-4）以使白血病细胞诱导成具有树状突细胞之特点，从而具有免疫源性，而作为肿瘤疫苗。,白血病的靶向疗法 上海血液病研
18、究所 上海瑞金医院 上海第二医科大学,*定义 无不统一*广义 对发病机制中的关键性环节,设计相应的药物.如溃疡病用抗酸药,H2受体拮抗剂,抗幽门螺杆菌*肿瘤发病机制中的有关重要或关键性基因、蛋白质、分子（靶点）逐步阐明，针对这些靶点设计药物（箭），起到特异性作用。如Gefitinib(上皮细胞生长因子受体TK抑制剂）治疗非小细胞肺癌，Trastuzumab(人表皮生长因子受体HER-2 单抗）治疗乳腺癌*其他靶点 RAS基因，蛋白体酶，其他TK等,分子,蛋白质,基因,分化凋亡障碍,小分子化合物,单抗,基因,诱导分化凋亡,I.以基因为靶点的其他靶向药物 1.FLT-3(Fms-like酪氨酸激酶
19、-3),*表达 早期造血前体细胞.70%100%的AML、前BALL，部份T-ALL，和CML急变*基因突变 17%的AML在膜旁区内部短串联重复序列(ITD)发生突变，30%50%的AML有获得性FLT-3突变，预后不良*抗FLT-3药 CEP-701，1/5难治AML获CR，5/14有效，其他如MLN518，PKC412，SU5416，都有一定效果，但不显著,2.c-Kit*功能 : 造血、有些神经细胞的迁移和成熟*表达: 造血祖细胞、肥大细胞、生殖细胞、肠道的间质细胞,c-Kit抑制剂SU5416 治疗难治性 c-Kit+ AML,1/38 CR, 7/38 PR 有效期1-5 m,3.
20、RAS 基因*RAS基因在RAS-Raf-1-MEK-ERK信号传导系统中的作用*RAS突变 10%15%的MDS,15%25%的AML不正常表达* RAS发挥作用前需要有法尼基转移酶(FT)*FT抑制剂-R115777 2001年,Karp治疗35例难治性和复发AML,29%有效,2例CR 2003年,Cortes 治疗22例慢粒(慢、加速、急），7例血象CR或PR。对骨纤、MM也有效,4.Bcl-2-反义寡核苷酸*Bcl-2 抑制凋亡基因*G-3139 一种Bcl-2反义寡核苷酸*Marcucci G-3139+氟达拉宾+阿糖胞苷+G-CSF 治疗20例难治性白血病 有效率45%,6例CR
21、(5例AML,1例ALL),75%的患者Bcl-2的mRNA 表达减少,5.格力卫(TK抑制剂)治疗其他 Ph1+非CML或有TK突变的白血病,II.以分子为靶点的靶向药物一.CD33*性质 膜蛋白, 364AA, MW39.2kD,基因位于己于19q13.3, 含18000 碱基*表达 各种粒细胞、单核细胞，也在CFU-Mix,CFU-GM,CFU-Meg 及部分CFU-E上表达， 早期祖细胞不表达*白血病细胞上的表达 85%AML的原始细胞，偶在ALL。 表达依次为AMLMDSCML*Mylotarg 人源化CD33单抗,IgG4、型 ，接上细胞毒抗生素（加利东酶素），后者与膜接合，进入细
22、胞内溶酶体，释放衍生物，接合在DNA上，杀伤细胞,二.CD52单抗*性质 未成熟CD52是一种多肽糖蛋白. 成熟CD52只有12个AA, MW12-16kD, 基因位于1p36.1,只有2个外显子*表达 大多数恶性淋巴细胞上表达,慢淋/小细胞淋巴瘤细胞上的表达:正常淋巴细胞=1.413:1 脾边缘区淋巴瘤、HL的淋巴细胞上也表达*药物-CD52单抗 IgG1,MW150kD*适应症 B-CLL、PLL、套细胞淋巴瘤、免疫细胞瘤,*剂量 首剂 3mg iv gtt2h,qd,逐步加量至10mg,30mg/d.维持量30mg/d,tiw,疗程可长达12周*毒副反应 过敏反应,严重淋巴细胞减少,严重
23、造血抑制*疗效预测 用药后4周,淋巴细胞减少,淋巴细胞应减少一个数量级. CD52表达高者,效果较明显*与美罗华合用 CD20+B细胞淋巴细胞白血病 2003年,Faderl将CD52单抗与CD20单抗合用治疗复发或难治性CLL(32例),CLL/PLL(9例),PLL(1例),套细胞淋巴瘤/白血病(4例),Richter病(2例),总有效率52%,CR8%, 中位生存时间11个月,三.CD20单抗*CD20 性质 跨膜蛋白,含297AA,MW3537kD*功能 B细胞的活化、增殖、分化及钙通道调节*表达 大多B细胞*单抗 美罗华，MW145kD,二条重链AA，二条轻链条13AA，属IgG1,
24、通过ADCC，CDC 杀伤B细胞。 近来新单抗IMMN-106*除淋巴瘤外，用于治疗B-CLL,III.以蛋白为靶点的靶向治疗组蛋白去乙酰化酶抑制剂(HDAC): 苯乙酸,TSA, 对个别M2b，ATRA 对个别M2型AML有效.丙戊醇(VPA)或与ATRA 合用(Kuendgen,2004)治疗MDS 和继发于MDS的AML.8例单用VPA,RR44%.,白血病靶向疗法的其他或潜在靶点*多药耐药基因(MDR-1) 环孢菌素A已用于临床,但效果不显著*血管内皮细胞生长因子(VEGF) 抑制剂SU5416，小分子VEGF抑制剂，疗效有待证实 Karp 用VEGF 单抗Bevacizumab、阿糖
25、胞苷、米托蒽醌序贯治疗48例成人难治或复发AML，48%有效，33%CR 反应停,存在的问题和展望*疗效不一,有的还不满意.原因是:M3,CML的基因改变及其所形成的融合基因或蛋白比较单一,靶点明确,故靶向治疗有效，多数白血病的致病基因或机制尚不清楚,有些基因表达虽搞(如FLT-3,RAS,c-Kit),但可能是继发的,而非关键的.如44%的M2b有c-Kit 基因突变.近年来有关AML发病的“二次或二重打击”学说可以说明白血病的发病机制是复杂的*加强基础研究的重要性 找到致白血病的关键、重要靶点（基因、蛋白质、分子），设计相应的靶向药物*联合应用不同的、已知靶向药物，以提高疗效，延长患者生存期,谢谢,
