1、多重耐药菌医院感染防控,乌市眼耳鼻喉专科医院 院感办,我国现有感控共识回顾,我国感控共识发布历程 2003SARS在社会和医院出现暴发流行，卫生部进一步强调医院感染管理的重要性，强化了对重点部门和重点环节的管理，并陆续颁布了一系列指导性文件。 2006 颁布医院感染管理办法，成立“医院感染控制标准委员会”。 2009颁布医院感染暴发报告及处置管理规范和医院消毒供应室管理规范、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范、医院感染监测规范等6个行业标准。 2010-2011 颁布外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（
2、试行）、多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）等指导性文件，充分表明了我国的医院感染管理工作已经走上法制化、规范化、科学化的道路。,我国现有感控共识回顾,我国现有感控共识 高发或突发疾病的院内感染控制多被关注，此类指南或共识出具较多. 院内感染控制指南内容过于全面，法制法规类内容太多，临床针对性较弱,感染管理：坚持预防第一观点,通过主动干预， 降低医院感染危险因素 和发病，是当前国际感 控领域的热点和重点 a、确定引起医院感染的可能危险因素 b、干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素 c、预防或降低医院感染的发生,共识重点突出多重耐药菌感染的防控策略,与以往的共识相比，重在解决临
3、床医生在预防多重耐药菌感染与传播方面诸多困惑。 规范多重耐药菌感染治疗，在延缓和减少多重耐药菌产生上达成共识性意见，对广大医务工作者临床工作有实际性意义。,关于定义,多重耐药菌;MDRO)指对通常敏感的常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（Extensive drug resistance, XDR）和全耐药（Pan drug resistance，PDR）。临床常见多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球（VRE），产ESBLs(超广谱-内酰胺酶)肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，多重耐药铜绿假单胞菌（M
4、DR-PA），多重耐药不动杆菌（MDR-AB）等。,葡萄球菌属： MDR,（1）只要是MRSA就可以定义为MDR。 （2）对16类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 XDR: 对表中的16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 PDR：对16类中的抗菌药物均不敏感。,MDR：对表中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 XDR: 对表中的除了其中2类的其他抗菌药物(每类中1个以上)不敏感。 PDR： 对所有抗菌药物均不敏感。 注：若*中的某种病原体对某种或这个类别抗菌药物天然耐药，则这种或这类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算
5、到当中去。,肠杆菌科MDR、XDP、PDR定义的标准：,铜绿假单胞菌MDR、XDP、PDR定义的标准：,MDR：对表中的8类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 XDR: 对表中的8类中的6类或6类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 PDR：对8类中的抗菌药物均不敏感。,肠球菌属MDR、XDP、PDR定义的标准：,MDR：对表中的10类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 XDR: 对表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 PDR：对10类中的抗菌药物均不敏感。,不动杆菌属MDR、XDP、PDR定义的标准：,MDR：对表中的10类中
6、的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 XDR: 对表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 PDR：对10类中的抗菌药物均不敏感。,多重耐药菌监测,多重耐药菌监测是多重耐药菌医院感染防控措施的重要组成部分。通过病例监测可及时发现多重耐药菌株感染/定植患者，通过环境监测可以发现环境多重耐药菌污染状态，通过细菌耐药性监测可以发现多重耐药菌现状及变化趋势，发现新的多重耐药菌，评估针对多重耐药菌的医院感染干预措施效果等。,监测方法,常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和流行暴发监测。日常监测包括临床标本多重耐药菌监测和环境多重耐药菌监测；主动筛查是通过对无感染症状
7、的目标患者的标本（如鼻拭子、咽拭子，肛拭子或大便）进行培养、检测，发现多重耐药菌定植者。暴发监测重点关注短时间内一定区域患者中分离到同种同源的多重耐药菌及其感染情况。,多重耐药菌监测,临床标本分离多重耐药菌监测中需要注意排除影响监测结果的各种因素，如感染患者标本送检情况及在应用广谱抗菌药物后采集标本将降低目标多重耐药菌株的检出率，血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率，培养基的种类、质量和培养方法也会影响目标多重耐药菌株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片法、MIC测定、E-test等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果等。多重耐药菌主动筛查通常选择细菌定植率较高且方便采样的两个或以上部位采集
8、标本，以提高检出率；MRSA主动筛查时常选择鼻前庭拭子，并结合肛周拭子或伤口取样结果；VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气管内及伤口部位的标本。有条件的医院可开展对特定多重耐药菌分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。,多重耐药菌监测,除非科学研究需要，不建议常规开展环境多重耐药菌监测，仅当有流行病学证据提示多重耐药菌的传播可能与医疗环境污染相关时才进行。环境标本的采集通常包括患者床单位如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等，邻近的物体表面如诊疗设备设施尤其是手频繁接触的部位，门把手、水龙头、电脑键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁
9、工具等公用设施，可能接触患者的医护、陪护、清洁等人员的手，甚至包括鼻腔等可能储菌部位，必要时应包括地面，墙面等。,监测指标,在分析多重耐药菌监测数据时，常用指标包括多重耐药菌感染/定植流行率，多重耐药菌感染/定植发病率，多重耐药菌绝对数及其在总分离细菌中的占比（均去除重复菌株），以上三个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同多重耐药菌等维度进一步分析。流行率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中多重耐药菌感染/定植的总数，通常以某个时间段内“多重耐药菌感染及定植例数/目标监测人群总例数”的百分数表示。发生率是指特定时间段内单位特定人群中新发的多重耐药菌感染/定植的总数，说明新发或
10、增加的多重耐药菌感染/定植的频率快慢，通常以“新发的多重耐药菌感染及定植例数/千住院日数，或例/月”表示。,监测中应注意问题,区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征、标本的采集部位和采集方法是否正确、采集标本的质量评价、分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等进行全面分析。痰、创面分泌物等是容易被定植菌污染的标本，如果标本采集过程不规范将影响培养结果的可靠性。对血、CSF等无菌部位培养的多重耐药革兰阴性杆菌阳性结果应高度重视，但仍应注意排除标本采集不规范造成的污染。,监测中应注意问题,为避免高估多重耐药菌感染或定植情况，分析时间段内一个患者住院期间多次送检多种标本分
11、离出同一种多重耐药菌，应视为重复菌株，只计算第一次的培养结果,多重耐药菌医院感染预防与控制,手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。按WHO(世界卫生组织)提出的实施手卫生的5个时刻，医务人员在接触患者前、实施清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后、以及接触患者环境后均应进行手卫生。手卫生方式包括洗手和手消毒。当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手，无可见污染物时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步揉搓法，双手搓揉时间不少于15秒，腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液和流动水洗手时间40-60秒。同时强调戴手
12、套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。,手卫生设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头（在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较好），含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。除按要求配备手卫生设施外，医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传，提高医务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率，执行医务人员手卫生规范。,隔离预防措施实施,实施接触隔离预防措施能有效阻断多重耐药菌的传播。医疗机构应按医院隔离技术规范要求做好接触隔离。,多重耐药菌感染/定植患者安置,应尽量单间安置多重耐药
13、菌感染/定植患者。无单间时，可将相同多重耐药菌感染/定植患者安置在同一房间。不应将多重耐药菌感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。主动筛查发现的多重耐药菌定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。,隔离预防措施,隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应实施标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，尤其是在很可能受到明显感染（定植）源（如烧伤创面）污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时,应使用手套和隔离衣。,隔离预防措施,
14、多重耐药菌感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至多重耐药菌培养结果转阴或患者出院时。,环境和设备清洁消毒原则,医疗机构应按医疗机构消毒技术规范要求加强多重耐药菌感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触物体表面。遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。感染/定植多重耐药菌患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理，不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗
15、过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置。患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面检出多重耐药菌时，应增加清洁和消毒频率。,环境和设备清洁消毒的考核方法,考核环境清洁工作质量时最常采用目测法，目测环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑。此外还有ATP检测法，需记录监测表面的相对光单位值，考核环境表面清洁工作质量；荧光标记法计算有效的荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量等；各类考核方法应按医疗机构消毒技术规范的要求评价效果。,暴发流行医院感染控制,对于多重耐药菌导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间分离到3例及以上的同种多重耐药菌且药敏试验结果完全相同者，可认为
16、是疑似多重耐药菌感染暴发；3例及以上分离的多重耐药菌经分子生物学检测基因型相同者可认为暴发。,暴发调查,初步调查步骤包括初步评价、初步调查。在暴发原因尚未明确之前，可根据临床诊断及初步评价的结果，凭经验针对可能的传播途径采取措施。在暴发原因及传播方式的假设提出后，应采取有针对性的措施并评价其效果，并据此直接检验初步假设是否正确。,深入调查的方法有病例对照研究、队列研究、干预实验、实验室检测等。有关医院感染暴发原因的假设最后均需通过干预措施的效果进行验证。,暴发处置,识别感染和定植者至关重要。除常规临床标本检测发现多重耐药菌感染者外，主动监测培养是防范多重耐药菌医院内传播、降低易感人群医院感染风
17、险和改善预后的重要预防措施之一。,防止医务人员被污染而传播多重耐药菌的措施包括手卫生、隔离衣、手套和面罩等措施的应用。减少环境污染，可选择终末清洁、消毒、使用专用设备和分组医疗护理等。在重症监护室，建议将相同多重耐药菌感染/定植的患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班实施分组护理。,当多重耐药菌感染暴发且采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房。只有将病房彻底关闭后才能对仪器、设备彻底消毒，同时对环境进行清洁消毒，对所有可能有多重耐药菌污染的设备进行全面清洗、维护。发生多重耐药菌医院感染暴发或疑似医院感染暴发时应按医院感染暴发报告管理规范的要求及时准确报告。,谢 谢！,
