1、高血压危象,福建省立医院高血压研究室陈慧,内容,定义病理生理评估治疗原则,妊娠高血压 高血压伴脑卒中难治性高血压 围手术期高血压的处理,高血压危象定义,高血压急症(hypertensive emergencies)：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现高血压亚急症（hypertensive urgencies）：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足,高血压急症,高血压脑病、颅内出血(脑出
2、血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤子痫一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症,高血压急症的处理,整体评价进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等,临床症状,首先关注中枢、心血管、肾脏
3、神经系统症状- 头痛- 恶心- 虚弱- 视物模糊- 神志的改变,临床症状,心血管和肾脏的症状- 胸痛- 呼吸困难- 背痛- 晕厥- 尿少- 血尿,病史,继发性高血压- 肾实质病变- 肾血管病变- 嗜铬细胞瘤- 原醛- Cushings 综合症- 主动脉缩窄- 甲状腺异常,安非他明,苯环己哌啶,腹主动脉缩窄合并双侧肾动脉狭窄,44岁男性血压升高、间歇性跛行、气促3年 上肢BP：192/104mmHg（右）、189/100mmHg（左），下肢BP：130/91mmHg（右）、125/86mmHg（左）冠脉CTA：pro-BNP:24159Pg/ml、CREA:403umol/l 血滤后，行锁骨下动
4、脉-股动脉人工血管架桥术 术后上肢BP：140-160/70-90mmHg，左下肢BP：142/74mmHg，右下肢BP：144/76mmHg，双侧足背动脉搏动良好,多发性大动脉炎合并IDM,辅助检查,血尿常规急诊全套InT, BNPECGchest X-rayhead CT scans,积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP,推荐BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C），将血浆BNP、NT-proBNP、MR-proBNP与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估：NT-proBNP
5、300pg/ml和BNP100pg/ml为排除急性心衰切点BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降30%表明治疗奏效）,2013中国心衰指南的更新,肌钙蛋白的演变,血压控制的目标,初始阶段(数分钟到1h内) 平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%2-6h内将血压降至160100mmHg左右临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平因人而异地制定具体的方案 ACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低 主动脉夹层
6、动脉瘤，低至收缩压100-110mmHg,高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药,高血压急症静脉注射或肌肉注射的降压药,亚宁定独特的中枢外周双重作用机制6,中枢作用,脑干,外周作用,刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体,心脏,肾脏,NA,消除反射性心动过速,维持或增加肾脏血流,乌拉地尔,乌拉地尔,5-HT1A受体,NA,NA,交感张力,5-羟色胺能神经元放电频率,阻断外周1-受体,降低动脉收缩压和舒张压,NA：去甲肾上腺素,16. Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443. p438,亚宁定双重降压,亚宁定给药简便灵活,可静脉注射、静脉点滴或输液泵静脉维持10,3. 中
7、华医学会心血管病学分会.中华心血管病学杂志.2010,83(3):195-208. 14. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis.2003;6:311337. 17. 亚宁定(盐酸乌拉地尔注射液)产品说明书. 24. Hirschl MM, et al . Intensive Care Med .1997;23(8): 885888.27.Schreiber W et al. Intensive Care Med.1998;24(6):
8、557-563.,高血压亚急症的处理,在24-48小时将血压降至160100mmHg可用口服降压药在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时2-3天后门诊调整剂量，可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗,妊娠高血压,慢性高血压：妊娠前20周即出现的高血压 妊娠期高血压：妊娠20周以后，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常 先兆子痫：妊娠20周以后的血压升高,伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg） 重度先兆子痫：血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功
9、能异常,降血压治疗,非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行 血压150/100mmHg开始药物治疗 目标血压：130140/8090mmHg,常用妊娠合并高血压的治疗药物,急性脑卒中的血压处理,急性缺血性卒中溶栓前血压应185/110mmHg急性缺血性卒中发病24 小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压降压目标是24 小时内血压降低约15%有高血压病
10、史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24 小时开始使用降压药物,急性脑出血,收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续静脉给药降低血压没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（平均动脉压110mmHg 或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化,难治性高血压,定义：改善生活方式，应用足够剂量合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血
11、压达标者难治性高血压的发生率:530%筛查 ：排除假性难治性高血压、单纯性诊室（白大衣）高血压,诊断治疗流程,难治性高血压诊断治疗中国专家共识,2013年第4期中华高血压杂志,继发性高血压的临床证像和诊断2013ESH/ESC,AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009,AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009,Primary Aldosteronism: The Role of Adrenal Venous Sampling,A
12、drenal CT scan of woman with poorly controlled hypertension,Adrenal CT scan of a 37-year-old woman with poorly controlled hypertension,Adrenal venous sampling in right and left adrenal veins,Results of bilateral adrenal venous sampling (AVS) in the patient with primary aldosteronism who had a CT sca
13、n and AVS radiographs,确诊并定位嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的流程,Ther Adv in Endo and Metab.2012;3(1):11-26.,围手术期高血压的防治,手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药术前B可有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率停用B和可乐宁可以引起血压和心率的反跳不能口服者可使用静脉或舌下含服的B，也可以使用可乐宁皮肤贴剂术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等,降压治疗的目标,一般降至基线的10%易出血或严重心衰患者可将血压降更低需严密监测患者对治疗的反应并及时调整降压药物剂量轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定围手术期出现高血压急症，需静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110 mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，2-6小时将血压降低至160/100 mmHg主动脉夹层降压速度应更快，在24-48小时内将血压逐渐降至基线水平应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮,谢谢！,
