1、ACS合并症处理策略,ACS合并高血压,61.7%,1. 李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165,冠心病伴高血压发病率高,中国冠心病患者血压控制现状调查显示，61.7%冠心病患者合并高血压,61.7%高血压史,ACTION研究显示冠心病合并高血压患者升高心血管危险,安慰剂组心血管事件发生率情况（ 例数/100患者/年),尽管高血压已明确为冠心病的独立危险因素， 但冠心病合并高血压患者血压管理仍存在争议,血压控制目标？适宜药物选择不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物降压获益来
2、自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用？,2015年AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”就这些问题给予了推荐意见,AHA：美国心脏学会 ACC：美国心脏病学会 ASH：美国高血压学会,AHA/ACC/ASH 2015科学声明冠心病伴高血压患者的血压目标值,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,降压药物选择,*ACEI/ARB尤其适用于既往心梗史，或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者，#优选氯胺酮。伴有心衰或CKD（GFR30mLminm2）应使用噻嗪类利尿剂& 受体阻滞剂禁忌或不耐
3、受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，但如果存在左心室功能障碍或HF，则不能使用，合用受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎。使用受体阻滞剂、ACEI/ARB后，血压仍不达标，可加用长效CCB伴有左室功能不全、心衰、DM可加用醛固酮受体拮抗剂,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,注：1优先选用，2加用，或替代药物或有特殊适应症,ACS患者的血压管理建议,1. 无受体阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括一种短效1选择性且无内在拟交感活动的受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔）。 受体阻断剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予
4、（I,A ），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予 受体阻滞剂（a,B ），存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓受体阻断剂治疗，直至病情稳定（ I.A ）2. 前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（,A）或ARB（,B）3. 以上两药联用后仍 不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（a,B ）4. 醛固酮拮抗剂可用于已接受受体阻断剂和ACEI/ARB治疗的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血钾升高者禁用（,A）,5. 合并心衰或CKD且eGFR30ml/min的ACS患者首选袢利尿剂，噻嗪类利尿剂可用于血
5、压持续升高且经受体阻断剂、ACEI和醛固酮拮抗剂治疗未获控制者（,B）6. 可考虑硝酸盐类药物，以降压、改善缺血或肺淤血（,C ），初始治疗首选舌下或静脉制剂，有适应症者可转换为长效剂型。疑为右室梗塞或血流动力学不稳定者应避免使用硝酸盐类7. 血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为140/90 mmHg(a, C), 出院时将血压控制于130/80 mmHg(b,C)应缓慢降压，避免DBP60 mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血,声明继续强调受体阻滞剂在冠心病治疗中的基础地位，包括心绞痛、心梗史和左室功能障碍患者中的应用,声明同时建议，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）应用于所有心梗患者，以预
6、防或改善心衰，延缓CKD进展,注：ARB通常用于ACEI不耐受患者,受体阻滞剂，RAAS系统抑制剂在高血压伴冠心病患者的二级预防中起重要作用,RAAS系统参与动脉粥样硬化的机制,Ang 引起血管收缩、导致高血压，继发性引起动脉粥样硬化,Ang 促进平滑肌细胞增殖与血管重构,RAAS抗纤溶系统,Ang 引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱,Ang 导致炎症作用,促进氧化应激,防止心脏重塑，改善心功能，并有抗动脉粥样硬化作用,调节内源性纤溶，防治血栓形成,改善及恢复血管内皮功能，抑制神经激素的激活，扩张血管，降低血压,ACEI/ARB在冠心病高血压的治疗获益明显,ACEI/ARB在冠心病伴高血压的治疗
7、益处,VALIANT研究结果显示，ARB降低心梗合并左室功能障碍和/或心衰患者的远期死亡风险及心血管事件发生风险与ACEI相当,N Engl J Med 2003;349:1893-906.,复合心血管终点：心血管死亡、再发心梗、因心衰入院,缬沙坦 vs 卡托普利，P=0.20,缬沙坦 vs 卡托普利 P=0.98,各种靶器官损害相互影响,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.,以蛋白尿为例，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的发生风险及死亡风险,靶器官损害的早期筛查及选择有效药物,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏
8、，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块,MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH： 左心室肥大,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,声明强调血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键,3. Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,改善高血压对心血管事件发生率及死亡率的影响或许更依赖于一旦院内有效治疗启动后，在院外长期有效地控制血压,中国冠心病患者血压控制不佳，达标率仅3
9、0%,61.7%,李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165,中国冠心病患者血压控制现状调查显示,教育并激励团队合作自我监测血压通过简易患者主导的系统自我管理血压多因素干预,使服药更简单、方便包装提醒,密集的健康护理（监测血压，电话随访，提醒，家访，电话监控家庭血压，社会支持，计算机为辅助的咨询，包装）药剂师直接参与的干预全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略,药物治疗层面,健康管理系统,患者层面,ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法,G. Mancia et al.Journal of Hypert
10、ension 2013;31:1281-1357,总 结,应重视对冠心病危险因素的综合治理。,冠心病不同发展阶段，降压策略&降压药物选择有所不同重视靶器官损害的早期筛查及选择有效药物,出院后通过自我监测、随访管理等措施，使血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键,长期达标,ACS合并糖尿病,欧洲心脏调查：冠心病患者常有血糖异常,71%的冠心病患者伴有血糖异常，其中仅31%为已知的糖尿病患者,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:18801890,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-257
11、9.,23%,24%,53%,中国7个城市52家医院（n=3513）,中国心脏调查：约80%冠心病患者合并高血糖,77%,Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,East-West研究：18年随访结果(N=2,432),冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,目录,伴有冠心病的T2DM患者的降糖治疗血糖控制目标把握时机，及时起始胰岛素治疗基础胰岛素治疗方案，兼顾疗效与安全性的起始选择,血糖控制目标：ADA/EASD要求对于CVD患者应选择较宽松的血糖管理方案,预期寿命,确定的血管并发症,Inzucchi SE,et al. Diabe
12、tologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.,合并CVD的T2DM患者HbA1c控制目标,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识推荐的我国T2DM患者HbA1c控制目标,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,中华内分泌代谢杂志， 2013， 29:189-195,中国住院高血糖患者的血糖控制目标,降糖策略：2015 ADA指南推荐，1-2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗,2015 ADA最新指南指出：二甲双胍失效后即可考虑联合基础胰岛素治疗,ADA. Diabetes Care 2015;38:140149,及时起始胰岛素治疗的益处,1、中华医学会内分泌学分会. 预混胰岛素临床应用共识 20132、中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 20133、中华医学会内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013,生活方式及口服降糖药联合治疗,口服降糖药+胰岛素治疗,未达标,口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗,总 结,冠心病患者常有血糖异常，糖尿病合并冠心病死亡率明显增高合并冠心病的T2DM患者需要良好的血糖控制，但是可以选择相对宽松的血糖控制目标尽量避免低血糖风险，降低心血管事件的发生率国内外指南推荐，在1-2中OAD控制不佳时即可启动基础胰岛素治疗,Thanks！,
