1、,病情的突变,突变的原因,症状的观察,危急的救护,病情变化的观察与救护,护理部2013.3,警惕突变的患者,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。,请思考,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全,病情的突变,突变的原因,症状的观察,危急的救护,病情变化的观察与救护,病情突变的原因,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细分析病人的临床表现，不放过任何蛛
2、丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊断和治疗。,病情突变的原因,不少人和单位等待事故的发生,差错事故发生的瑞士奶酪理论,从日常工作中梳理出,病情突变的原因,一些事件的组合引起了事故,病情突变的原因,病情的突变,突变的原因,症状的观察,危急的救护,病情变化的观察与救护,症状的观察生命体征,体温,体温超过38.5 ；体温增高并伴有临床症状的,皮温与中心温度差：,正常值为 36 37，体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温发热程度分类：中等热度：3839 ；高热：3940 ；超高热：40 以上,疲乏,不适感,肌肉酸痛,皮肤
3、苍白,干燥,无汗,畏寒等症状，心电监护可以观察到心率会加快,体温增高的临床表现：,哪些常见疾病易出现体温增高：,炎症感染（泌尿系统、呼吸系统、消化系统等）、肿瘤、手术后、中枢系统,什么时候处理：,中心温度：食管、直肠、鼻咽、口腔皮肤温度或外周温度：指、趾皮温低于中心温度34 ，提示外周循环差或存在低心排血情况临床意义：检测皮温是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有 效指标（休克病人观察） 补足血容量后皮温仍低于32 ，考虑运用血管扩张剂,症状的观察生命体征,正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等,
4、脉搏,室早,房颤,节律不均匀：早搏等时间间隔不相等：房颤等,症状的观察生命体征,各类心电图：,二联律,房室传导阻滞,室颤,症状的观察生命体征,呼吸,临床观察：注意呼吸机节律、频率、幅度，胸式或复试呼吸，呼吸困难和性质，以及体位改变对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻；注意神志变化，有无烦躁不安、注意意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表现；注意观察周围循环状态，皮肤色泽、无紫绀等,哮喘性呼吸哮喘、肺气肿等蝉鸣性呼吸上呼吸道梗阻：吸气式呼吸困难鼾音性呼吸昏迷、咳嗽无力：大量分泌物潴积点头式呼吸垂死者潮式呼吸脑膜炎、颅内压增高肾衰等,深呼吸,正常 值14 28次/分、平稳,血压,无创血压 有创血压 平均动
5、脉压,正常血压 ：90-120 /60-90mmHg 平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,症状的观察生命体征,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆,观察对象：出血患者、术后患者、高血压患者、危重患者等,神志,正常神志：清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分；异常神志表现： 烦躁、紧张不安（休克）； 模糊、嗜睡（昏迷）各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,格拉斯哥昏迷评分标准（Gla
6、sgow coma scale,GCS）,评分标准：15分 正常低于8分：昏迷低于3分：脑死亡,症状的观察生命体征,瞳孔,症状的观察生命体征,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成,瞳孔散大并固定提示心跳停止,正常瞳孔,瞳孔缩小,瞳孔散大,尿量,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,症状的观察生命体征,正常 20003000ml；如果小于400ml称为尿少、小于100ml称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常
7、范围1000.32年龄5mmHg,氧饱和度,反应患者氧合以及心率情况急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾,症状的观察生命体征,休克,2. 皮肤色泽、温度和湿度：（反映外周围血流灌注情况）皮肤苍白、紫绀伴斑状收缩，微循环灌注不足。如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有DIC可能。3. 颈静脉和外周静脉充盈情况静脉萎陷提示血容量不足，充盈过度提示心功能不全或输液过多。（监测CVP),4. 脉搏在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速、甚至摸不清。随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。5. 尿量（反映内脏灌流情况）通常血压在10.6kPa（80mmHg）上下时，平均尿量为2030ml/h
8、，尿量50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。,意识和精神状态：（反映中枢神经系统的血流量）经初期的躁动后转为抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重。原有脑动脉硬化或高血压患者，即使血压降至10.64/6.65kPa（80/50mmHg）左右时反应即可迟钝；而个别原体质良好者对缺氧的耐受性较高，但维持亦极短暂。,症状的观察生命体征,糖尿病酮症酸中毒,体内的胰岛素严重不足而引起的一种急性代谢并发症早期表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状进一步发展可表现为嗜睡、烦躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。严重脱水，表现为皮肤干燥、弹性减低等周围循环衰竭症状。特征性：烂苹果味,症状
9、的观察生命体征,酮症酸中毒,糖尿病高渗性非酮症性昏迷 老年2型糖尿病患者的急性并发症 死亡率超过50%,严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键,糖尿病,症状的观察生命体征,高渗性昏迷,临床表现差异较大轻者表现为头昏，出汗，心跳加速，心慌；面色苍白，虚弱 可以昏迷为首发表现，长期低血糖未及时纠正，可导致中枢神经系统不可逆损害,低血糖危象,降糖治疗，长期禁食，重症肝病,病情的突变,突变的原因,症状的观察,危急的救护,病情变化的观察与救护,过敏性休克,症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出
10、现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻。,起病突然，约半数患者在接受抗原5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。,危急的救护,过敏性休克救护,保持镇静、给氧立即停止使用过敏药物，但必须保留静脉通道立即皮下或肌肉注射01肾上腺素0.10.3mg，此剂量可每15-20分钟重复注射，肾上腺素稀释后亦可静注，剂量是0.1-0.3mg,1:1000肾上腺素（即1ml含1mg）0.01ml/kg肌肉注射，单次最大剂量为0.30.5ml，如需要可每515分钟重复一次。如出现低血压或对初始的肌肉注射肾上腺素无反应，可给予1:10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射；如持续存在低血压，可给予肾上腺素24g/kgmin持续静脉滴注维持。,危急的救护,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症,体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通有效吸氧鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液 （多选平衡盐液和糖水）,危急的救护,各种支持疗法与高级手段,危急的救护,病房抢救站位,病床、医生、抢救车、呼吸机等,救护时的站位,抢救：心跳呼吸停止：胸外心脏按压、呼吸兴奋剂、强心剂心外按压注意：将气垫床放气、垂直手臂、下陷5cm以上,
