1、,器质性精神障碍（Organic disorders）,肖世富上海交通大学医学院附属精神卫生中心,提纲,概述脑器质性精神病躯体疾病所致精神障碍,定义,由脑部疾病或躯体疾病引起的的精神障碍脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）患病率综合性医院内外科病人中5%15%，老年人中更高,共同特征和处理原则,病因不同病程随原发疾病波动临床特征随病程进展的速度、病变部位和程度而变化处理原则针对病因的治疗对症处理和支持控制精神症状,谵妄急性脑器质性综合症遗忘痴呆慢性脑器质性综合症人格改变,临床综合症,谵 妄（delirium）,定义急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征；因急性起
2、病、病程短、病情发展迅速，故又称为急性脑病综合症,引起谵妄的病因,谵妄临床表现,社区少见住院病人10-30%全麻外科手术后50%,谵妄临床表现,病程特点数小时到数天10-12天可完全恢复，有时可达30天以上前驱症状1-3天,谵妄临床表现,意识障碍：定向障碍、意识清晰度下降 注意力不容易集中 记忆障碍：即刻、近事记忆障碍 事后有遗忘丰富、生动的错觉、幻觉 情感反应有时淡漠；有时相当强烈，表现焦虑、恐惧 行为抑制、反应迟钝，或兴奋、吵闹 症状的波动性：昼轻夜重,谵妄诊断及鉴别诊断,诊断要点急性起病 有躯体疾病的证据或可疑证据 有意识障碍、定向障碍 波动性病程，如认知功能损害鉴别短暂精神病性障碍急性
3、精神分裂症发作躁狂发作,谵妄治疗,病因治疗 对症治疗：抗精神病药物 支持治疗,痴呆（dementia）,定义 较严重、持续的认知障碍以缓慢出现的智能减退为主要特征伴有不同程度的人格改变无意识障碍因起病缓慢、病程长，又称慢性脑病综合症,引起痴呆的病因,痴呆临床表现,起病缓慢隐匿记忆障碍是必备且早发的症状：近事记忆、远事后期出现智能障碍思维缓慢、贫乏人格改变社会功能受损行为和精神症状：情感易激惹、情感不稳、幼稚、淡漠行为粗鲁、仪态不整、生活习惯改变缺乏活力，缺乏主动性,痴呆诊断与鉴别诊断,病史、症状及辅助检查认知功能测定：MMSE、WAIS、神经心理测验病因的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断谵妄抑郁,痴呆治
4、疗,病因治疗病因不明或后期患者主要为对症治疗生活照顾抗精神病药、抗抑郁药轻、中度痴呆可用 胆碱脂酶抑制剂 石杉碱甲,遗忘综合征（amnestic syndrome）,定义又称柯萨可夫综合症由脑器质性病理改变导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍以近事记忆障碍为主要特征无意识障碍智能相对完好,病因及发病机制,病因各种能影响脑代谢的慢性疾病，如维生素 B1缺乏症等,引起遗忘的病因,遗忘临床表现,近事记忆障碍错构、虚构严重时有定向障碍情感迟钝、缺乏主动性、学习能力下降,遗忘诊断要点,有肯定的记忆损害无即刻记忆损害、无意识障碍及注意障碍有嗜酒或有脑病的证据其他临床特征（虚构、迟钝、缺乏主动性）,遗忘鉴别
5、诊断,心因性遗忘（心理创伤、逆行性或界限性遗忘）癫痫发作后遗忘（EEG、发作病史）谵妄（意识障碍）痴呆（广泛智能障碍）,遗忘治疗,对因治疗对症治疗,人格改变,对个人卫生及周围事物关心度下降行为退化原有个性的进一步突出,人格改变,病因：癫痫、中枢神经系统疾病等，躯体疾病较少治疗：病因治疗,阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）,阿尔茨海默病,是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病多起病于老年期 潜隐起病，病程缓慢且不可逆 以智能损害为主 脑部病变：大脑弥散性萎缩和神经细胞变性为主 老年斑、神经元纤维缠结,流行病学,占痴呆总数的60-70%女性多于男性患病率随年龄增加而增加危
6、险因素：年龄大， 有遗传史，脑外伤， 未受教育， 不工作， 不参加活动,病因和发病机制,神经病理脑萎缩老年斑、神经元纤维缠结神经生化乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5羟色胺减少分子遗传学APP、PS1、PS2，21号染色体，早发痴呆APOE，19号染色体，散发、迟发痴呆,临床表现-轻度,近记忆障碍常为首发症状学习新知识困难时间定向障碍计算能力减退思考问题困难有一定自知力，企图弥补生活基本可自理引起焦虑和抑郁人格改变：被动、冷淡，原有特征加强,临床表现-中度,记忆障碍日益严重，忘记人名，错构、虚构地点定向障碍言语障碍，命名不能失认失用基本生活需照顾精神行为障碍：情绪不稳、幻觉妄想、睡眠障碍、行为紊乱、性
7、本能亢进、攻击行为,临床表现-重度,不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人自发刻板言语不能说话活动减少卧床，大小便失禁原始反射增强肌张力增高、肢体屈曲,阿尔茨海默病诊断,诊断：痴呆AD临床表现：痴呆症状病史、病程辅助检查：神经心理测验排除其他原因引起的痴呆,诊断与鉴别诊断,正常衰老血管性痴呆其他导致痴呆的疾病老年抑郁症,阿尔茨海默病治疗,对症治疗治疗继发症状针对递质改变的治疗改善症状、延缓发展护理照顾保留残留功能和生活自理能力,药物治疗,改善痴呆症状，延缓发展盐酸多奈哌齐（安理申）石杉碱甲卡巴拉汀美金刚 治疗行为问题抗精神病药镇静安眠药,血管性痴呆 (vascular dementia),血管性痴
8、呆,是由脑血管病导致的痴呆是老年期痴呆的第二位危险因素：年龄、男性、导致卒中的危险因素,临床表现,主动性下降、记忆下降、躯体不适感，注意力易集中局限智能损害“网眼样痴呆” 情感脆弱情感失禁强制性哭笑早期自知力存在，人格改变较少神经系统体征、辅助检查起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动性较大,血管性痴呆诊断和治疗,诊断：病史神经体征CT或MRI检查有阳性发现治疗：针对高血压动脉硬化治疗对症治疗,VD AD,起病 较急，常有高血压史 隐渐病程 呈波动或阶梯恶化 病情缓慢进行发展 可有多次卒中发作 脑血循环改善后症状可减轻早期症状 神衰综合征 近记忆障碍精神症状 记忆障碍为主局限性痴呆 全面性痴呆 判断
9、力、自知力保持较久 早期即丧失自知力 个性改变不明显 个性改变较早并日益加重 主要为识记及近记忆障碍 远近记忆均较差 情感脆弱 情感淡漠或欣快神经症状 局限性症状和体征 早期无和体征 失语、失用、偏瘫、癫痫 发作、病理反射 CT 多发梗塞，腔隙和软化灶 弥漫性脑皮质萎缩Hachinski评分 7 4,癫痫性精神障碍,概述,癫痫伴发精神障碍在原发性和继发性癫痫中均可发生在癫痫发作前、发作时和发作后产生，亦可在发作间歇期内呈现持续的精神障碍,临床表现,发作前精神障碍主要是先兆和前驱症状表现易激惹、紧张、烦躁不安、情绪抑郁、常挑剔或抱怨他人,临床表现,发作时精神障碍主要是指精神运动性发作自动症：与颞
10、叶自发点活动有关，无意识的动作和行为，事后完全遗忘神游症：无目的的外出漫游朦胧状态：意识障碍，伴有情感和感知觉障碍,临床表现,发作后精神障碍自动症、朦胧状态情感和感知觉障碍持续数分钟到数小时不等,临床表现,发作间精神障碍人格改变慢性癫痫性分裂样精神病（chronic epilepticschzophreniform psychosis）癫痫性痴呆癫痫性类神经症综合症,诊断,癫痫发作史特异性脑电图,治疗,控制癫痫发作对精神障碍，应用精神药物治疗有智能障碍和人格改变者，应加强康复措施,颅内感染所致的精神障碍,病毒性脑炎,全年散发，急性/亚急性起病1/3以精神症状首发，半数伴精神障碍症状不典型脑炎症
11、状：发热，头痛，脑膜刺激征，意识障碍，癫痫发作精神症状：精神运动性抑制精神运动性兴奋精神病性症状,病毒性脑炎诊断与治疗,诊断：感染史意识障碍伴精神症状神经系统症状和体征实验室检查：脑脊液、脑电图治疗：病因治疗：早期抗病毒治疗,脑外伤伴发的精神障碍,脑外伤所致临床表现,急性精神障碍意识障碍，近事遗忘（顺行性/逆行性），神经症外伤性谵妄慢性精神障碍智能障碍人格改变：暴怒脑外伤后精神病性症状脑震荡后综合症,脑外伤所致诊断和治疗,外伤史对症治疗抗精神病药抗抑郁药心理治疗,梅毒所致精神障碍,梅毒螺旋体引起脑膜脑炎潜伏期10-20年智能和人格改变诊断病史实验室病毒检测,艾滋病,潜伏期2-10年后期：谵妄、痴呆、情感障碍、行为和人格改变病理机理感染、电解质紊乱谵妄HIV病毒引起脑退行性改变痴呆心理压力焦虑、抑郁，PTSD诊断病史病毒检测,小结,中枢神经系统疾病、躯体疾病所致共同的病程特点三个急、慢性综合征阿尔茨海默病血管性痴呆颅内感染伴发脑外伤伴发癫痫性脑肿瘤所致,谢谢！,
