1、2018/7/28,Dr.HU Bijie,1,呼吸机相关肺炎VAP的预防与控制,复旦大学附属中山医院胡必杰,CDC/NHSN 关于HAI的分类与代码,依据临床表现诊断的肺炎（PNU1）,有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（PNU2）,有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体以及特异实验室证据的肺炎（PNU2）,免疫功能低下患者的肺炎（PNU3）,“肺炎”报告说明,在主要部位肺炎内有特定部位分类的级别，即使患者符合多个特定部位的标准，只报告一个：1、如果患者符合PNU1和PNU2，报告PNU2；2、如果患者符合PNU2和PNU3，报告PNU3；3、如果患者符合PNU1和
2、PNU3，报告PNU3。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,7,2018/7/28,Dr.HU Bijie,8,呼吸机相关肺炎VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,New VAE Protocol,Replaces prior VAP event definitions (PNEU) those are now for patients 38C or 36C OR whi
3、te blood cell count 12,000 cells/mm3 or 4,000 cells/mm3 and A new antimicrobial agent is started and continued for 4 calendar days,2018/7/28,Dr.HU Bijie,13,2018/7/28,Dr.HU Bijie,14,Epidemiology of VAP,VAP is the 2nd most common healthcare associated infection = 15% of all HAIsIncidence = 9% to 70% o
4、f patients on ventilatorsIncreased ICU stay by 4 daysIncreased ventilator days by 4Increased hospital stay by 9 daysMortality = 20% to 41%Added costs of $40,000 - $50,000 per stayCDC, 2003 AACN, 2008,我国呼吸机相关肺炎VAP发病率是美国的510倍！,2018/7/28,Dr.HU Bijie,16,Lili Tao, Bijie Hu, Victor D. Rosenthal, et al. In
5、ternational Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e774e780,17,2008年10月开始，上海市推行3项预防措施，呼吸机相关肺炎VAP发病率减少50（从25.2降至12.5/1000VD）,重症病人床头抬高加强口腔卫生手卫生,NHSN: VAP per 1000 ventilator-days by types of ICU in 2009 & 2010,Am J Infect Control 2011;39:349-67,2018/7/28,Dr.HU Bijie,19,2004年美国推行的预防VAP bundle,床头抬高至少3
6、0度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis,呼吸机相关肺炎VAP预防指南,A. General measures 一般措施B. Prevention of aspiration 预防吸入C. Prevention of contamination of equipment 防止设备
7、污染D. Prevention of colonisation of the aerodigestive tract 预防呼吸道和消化道定植E. Implementation of VAP care bundle 执行组合预防措施F. Surveillance of VAP 监测G. Implementation of recommendations 执行建议,2018/7/28,Dr.HU Bijie,20,Guidelines for the prevention of VAP in adults in Ireland（SARI Working Group，February 2011）,V
8、AP预防措施：重要指南一致推荐,2018/7/28,Dr.HU Bijie,21,VAP预防措施：部分指南推荐,2018/7/28,Dr.HU Bijie,22,VAP预防措施：个别指南推荐或指南不推荐,2018/7/28,Dr.HU Bijie,23,手卫生减少VAP的证据（1）,方法：通过新型多模式系统提高ICU医务人员手卫生的依从性。整合教育、每季反馈和便携式手卫生装置（速干手消毒剂）等促进方式。结果：12个月观察2593名患者。通过多模式系统干预后，医务人员手卫生依从性从53%提高至75%（p0.05），VAP感染率显著下降（每千个通气日从6.9降至3.7例，p 0.01），但VAP患
9、者平均住院时间和病死率无显著变化。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,24,Koff. Reduction in ventilator associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program. J Crit Care. 2011; 26(5):489-95.,医务人员手卫生,手卫生减少VAP的证据（2）,各3个月的研究阶段第1阶段将患者隔离，实施标准预防（戴手套+穿隔离衣）第2阶段不对患者隔离，医务人员佩戴手套预防HAI结果接触患者前手卫生
10、依从性从18.7%降至11.4%（p0.001），接触患者后手卫生依从性从57.7%降至52.5%（P=0.011）穿隔离衣则从27.4%降至1.7%（p0.001）戴手套的依从性大幅提高，从31.7%上升至87.0%（p0.001）两个阶段的机械通气使用率无差异（p0.47）仅佩戴手套而未实施隔离预防措施的第2阶段：VAP发生率显著提高（0 VS 2.3，p0.001）结论：戴手套、手卫生、标准隔离措施，可降低VAP发生。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,25,Gonzalo. A controlled trial of universal gloving versus cont
11、act precautions for preventing the transmission of multidrug-resistant organismsJ. Am J Infect Control, 2007; 35(10):650-55.,2018/7/28,Dr.HU Bijie,26,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,半卧位/床头抬高,仰卧位及仰卧时间是胃内容物误吸的危险因素,随机、两阶段交叉研究：19例RICU气管导管+M
12、V，研究前12h随机分至仰卧或平卧位组，48h后互换结果气管内分泌物的平均放射性计数，仰卧位组明显高于半卧位组（4154cpm VS 954cpm，P=0.036）分泌物的放射性计数呈时间-依赖性，仰卧位组：30分钟为298cpm，300分钟为2592cpm，P=0.013；半卧位组：30分钟为103cpm，300分钟为216cpm，P=0.04。胃、咽和气管内分泌物中分离出相同微生物：半卧位组32%，仰卧位组68%。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,27,Torres. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients re
13、ceiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116(7): 540-3.,Meta分析对支持半卧位预防VAP,对2007年12月以前符合纳入标准的随机对照临床试验Meta分析显示，3项RCTs/337例患者，临床诊断VAP发病率，半卧位45 明显低于仰卧位，OR=0.47（95%CI，0.27-0.82）病原学诊断VAP发病率、ICU停留时间和机械通气时间分层分析显示，半卧位45有中度优化临床结果的趋势。机械通气患者床头抬高15-30度，对VAP没有预防效果。,2018/7/
14、28,Dr.HU Bijie,28,Alexiou. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2009;24:515-522.,床头抬高的依从性与VAP的发病率,三所大学医院的4个ICU，多中心RCT半卧位组112例（要求靠背抬高45度）仰卧位组109例（靠背抬高10度的常规护理)结果D1和D7靠背抬高的平均角度，仰卧位组分别为9.8和16.1，半卧位组
15、分别为28.1和22.6，p45度占29% (p=NS，与第一项干预后比较)。培训计划结束后6个月收集数据，改进持续保持。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,31,Helman. Effect of standardized orders and provider education on head-of bed positioning in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2003; 31:2285-2290.,ICU转运或改变体位时，应先抽吸气囊周围的分泌物,前瞻性对列研究：521例患者有273例(52.4%)至少有
16、1次ICU转运，248例(47.6%)没有ICU转运。有ICU转运66例(24.2%)发生VAP，没有ICU转运11例(4.4%) VAP (RR=5.5，95%CI=2.9-10.1，p0.001)。多因素Logistic回归分析：ICU转运与VAP发病独立相关(OR=3.8，95%CI=2.6-5.5，p0.001)。结论：ICU转运导致VAP发生风险提高，可能与体位改变导致气囊上方分泌物误吸有关。在降低患者床头前，如ICU转运或改变体位时，应抽吸气囊周围的分泌物，并尽可能尽快恢复床头抬高位。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,32,Kollef. Patient transpo
17、rt from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;112:765-773.,俯卧位可降低VAP发病率，但不能改善患者的死亡率,非盲法多中心对照试验：急性呼吸衰竭，血流动力学稳定、有机械通气插管、PaO2/FIO2300和俯卧位没有禁忌症的成人患者。共791例，俯卧位组413例，仰卧位组378例。结果显示，俯卧位组和仰卧位组比较，除VAP发病率较低以外（1.66 VS 2.14/百插管日，P=0.045），28d死亡率（32.4% VS 31.5
18、%(RR,0.97,95%CI, 0.79-1.19, P=0.77)、90d死亡率（43.3% VS 42.2%(RR,0.98,95%CI,0.84-1.13,P=0.74)和平均机械通气时间（13.7(SD=7.8) VS 14.1(SD=8.6)，P=0.93）均没有明显差异。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,33,Guerin. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004;29
19、2:2379-87,口腔护理的意义,ICU重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,口腔卫生与实施,口腔卫生方法：刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹,临床上常见的口腔卫生方法包括刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等。擦拭法是应用止血钳夹取生理盐水棉球按一定顺序擦拭口腔。然而，在对机械通气患者进行口腔卫生时，由于患者病情危重，口咽部分泌物较多，口腔安置气管插管，患者容易躁动，导致口腔卫生质量不高。有人研究使用冲洗法代替擦拭法进行口腔卫生，冲洗
20、液能不断循环流动、振荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出，再给予常规口腔卫生，保持口腔清洁。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,35,口腔卫生用具,2018/7/28,Dr.HU Bijie,36,2018/7/28,Dr.HU Bijie,37,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,11项RCT口腔卫生预防VAP的系统评价（1966年-2006年）,4项研究共1098名患者结果显示，使用抗生素进行口腔卫生不能显著降低VAP的发病率
21、(RR=0.69, 95%CI=0.411.18)；7项研究共2144名患者显示，使用消毒剂进行口腔卫生能显著降低VAP发病率(RR=0.56, 95%CI=0.390.81)。综合11项研究结果（3242名患者）显示，不管使用何种口腔卫生方式，相比不进行口腔卫生，VAP发病率均有所降低(RR=0.61, 95%CI=0.450.82)。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,38,Chan.Oraldecontaminationfor preventionofpneumoniainmechanicallyventilated adults: systematic review and
22、meta-analysis. BMJ, 2007, 334: 889899.,Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on risk of VAP,Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality,氯己定：0.12% 还是 2%？,美国CDC推荐心脏手术成人患者使用0.12%氯己
23、定进行口腔卫生，而近年来有meta分析指出2%的氯己定效果更为显著。氯己定刺激性小，具有相当强的广谱抑菌杀菌作用，对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效果，而且带有阳性电荷，在冲洗时可吸附带有阴性电荷的牙菌斑和口腔黏膜表面，逐渐释放，可产生持续抑菌效果。临床上，使用棉球或海绵棒蘸氯己定为患者进行口腔卫生能明显减少牙菌斑上细菌的定植，使呼吸机相关性肺炎的发病率大大降低。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,41,最佳口腔卫生频率？,Labeau于2011发表的meta分析显示，临床上使用氯己定进行口腔卫生的频率为每天14次，碘伏口腔卫生频率稍高，为每天6次，但是并未对不同护理频率预防VAP的效果进
24、行评价。2009年APIC呼吸机相关性肺炎防治指南推荐使用消毒剂每24个小时进行一次口腔卫生，每6小时刷牙一次。目前，尚缺乏评估气管插管患者口腔卫生状况简单且有效的工具。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,42,成人患者使用氯己定或碘伏进行口腔卫生预防VAP的效果,meta分析：1975年-2011年14项RCT，2481例消毒剂的使用可降低VAP发病风险(RR=0.77, 95%CI=0.581.02)。分层分析：与综合ICU患者(RR=0.67, 95%CI=0.500.88, P=0.004)相比较，心外科ICU降低VAP的发病率更显著(RR=0.41, 95%CI=0.170
25、.98)。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,43,Labeau. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2011, 11(11): 845854.,2011年巴西：双盲RCT，评价0.12%葡萄糖酸氯己定口腔卫生对预防VAP的作用,先天性心脏手术的160名儿童：实验组(87人)和安慰剂组(73人)，试验组患者采用含有无菌水，甘油，薄荷，糖精钠，7.4的酒精的0.12%浓
26、度的氯己定溶液，安慰剂组除了不含氯己定之外，其余相同。手术后使用氯己定或安慰剂进行口腔卫生，每天两次，观察重点为患者转出儿科ICU病房或是死亡。结果：实验组和对照组VAP发病率没有显著差异（18.3% VS 15.0%, P=0.57）。解释：可能原因是该研究的患者平均年龄为12个月，牙菌斑并不常见，因此，洗必泰的效果并没有体现出来。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,44,Jcomo. Effect of oral hygiene with 0.12% chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumoniai
27、n children undergoing cardiac surgery. Infect Control and Hosp Epidemiol, 2011, 32(6): 591-596.,2%氯己定每天两次口腔卫生预防VAP无效？,研究设计：单盲随机对照试验。ICU共20张病床，机械通气大于48h的109名患者。随机分为三组：A组43人，无菌蒸馏水每两小时行一次口腔卫生；B组33人，碳酸氢钠漱口水每两小时行一次口腔卫生；C组33人，2%氯己定每天两次行口腔卫生，并且每两个小时进行一次口腔卫生。均使用软毛牙刷和非泡沫牙膏进行口腔清洁(每天三次)。结果：A、B、C三组分别有1人、4人、4人发生
28、VAP，三组的口腔微生物定植情况的无明显差异。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,45,Berry. Effects of three approaches to standardized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised control trial. International Journal of Nursing Studies, 2011, 48: 6
29、81-688.,2018/7/28,Dr.HU Bijie,46,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,声门下分泌物吸引,气管插管病人的声门下分泌物,机械通气患者在留置气管导管期间，口咽部、胃或气管分泌物等可集聚于气管导管的气囊上方，形成滞留物。一般吸痰管难以送达导管气囊上方彻底清除滞留物，导致插管期间、气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，增加医院内肺炎发生的风险。声门下分泌物吸引气管导管（Endotracheal tube with subglottic secreti
30、on drainage），即一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管导管患者定期或连续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,47,每小时声门下分泌物引流预防误吸（subglottic secretion drainage，SSD）,SSD可使肺炎发病率下降：未使用SSD:29.1%，使用SSD:13%，肺炎发病时间推迟8天：未使用SSD=8.35d，使用SSD=16.211d，从入院至终点（拔管、死亡、发生肺炎）气管内定植率明显下降：未使用SSD=+21.3%，使用SSD=+6.6%；,2018/7/28,Dr.HU Bijie,48,Mahul P,
31、 Auboyer C, Jospe R, et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med 1992; 18:20-25.,使用声门下分泌物吸引气管导管可有效预防VAP，减少机械通气时间和ICU停留时间,2011年前研究文献的Meta分析：13项RCT 2442例。13项研究中，有12项报道声门下分
32、泌物吸引可降低VAP发病率；降低VAP发病：RR=0.55(95%CI, 0.46-0.66; p0.00001可减少ICU停留时间：-1.52d; 95%CI, -2.94-0.11; p=0.03缩短MV时间：-1.08d; 95%CI, -2.04-0.12;p=0.03，延长VAP首发时间：2.66d;95%CI,1.06-4.26; p =0.001对医院或ICU死亡率没有影响,2018/7/28,Dr.HU Bijie,49,Muscedere. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-assoc
33、iated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med,2011;39(8):1985-91.,无创通气,严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。,无创通气,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔6（9/51）经鼻腔11（17/149）,经口插管,经口气管插管操作相对较容易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差；经鼻气管插管相对较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功
34、增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。传统上一般若短期内能脱离呼吸机的患者，会选择经口气管插管，如果经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，则会考虑先行经鼻气管插管。近年来由于循证医学证实经鼻插管患者易合并鼻窦炎，因此目前大多数医疗机构选择经口插管多于经鼻插管。,2018/7/28,Dr.HU Bijie,52,2018/7/28,Dr.HU Bijie,53,尽早拔管,气囊压力20cmH2O以上,2018/7/28,Dr.HU Bijie,54,Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilat
35、or-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,闭合式气管内吸引系统,比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAP,OBJECTIVE: To analyze the prev
36、alence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and
37、APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost pe
38、r day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,VAP PREVENTIONA 12-YEAR MULTICENTER EXPERIENCE,2000VAP Module,VAP预防措施：重要指南一致推荐,2018/7/28,Dr.HU Bijie,59,请记住,
