1、ICU 王仁莉,肺部感染并呼吸衰竭病人的护理查房,时间： 2016年11月 地点： ICU病房指导人： 黄文妹(护士长) 主讲人：王仁莉参加人员：任俊、凌静、黄静、耿蓓蓓、王仁莉、王婷婷、赵莉莉、郭丽,查房流程,查房目的病史介绍护理诊断及问题护理措施护理评价课后提问,查房目的,学习肺部感染并呼吸衰竭的相关知识了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相关 护理讨论疾病护理措施是否全面，得当,病史介绍,基本资料,床号：2姓名：张孝炎性别：男年龄：72岁诊断：肺部感染并呼吸衰竭、慢性阻塞 性肺疾病、慢性心力衰竭、房颤、慢性肺源性心脏病,简要病史,患者因“反复咳嗽、胸闷、气促十余年”，于2016-10-22由内五
2、科转入ICU。患者既往有“COPD”病史多年，神清，未规律治疗；于1天前开始出现咳嗽、咳痰（中量白色粘液样痰），较易咳出，无咯血，伴活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，于内五科治疗后症状未见好转且加重后出现昏迷，请我科会诊。查体胸闷气促明显，痰粘不易咳出，精神疲倦，急查血气示：PH7.020 PCO284.6mmHg,PO224mmHg BE-9 ，严重酸中毒，型呼衰，心率低，血压低，病情危重。 复查胸部CT可见双肺炎性病灶稍增多，现患者拟诊“肺部感染并呼衰”，为进一步诊治收入我科。,入院查体,T：36.1，R：29次/分，BP:79/52mmHg，P：51次/分。体格检查：患者呈浅昏迷，精神疲
3、，GCS评分7分，呼吸较促，双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音及少许湿罗音，心律失常，腹软， 四肢肌力正常，双下肢无明显浮肿。,实验室检查,血气分析：PH7.020 PCO284.6mmHg,PO224mmHg BE-9（10-22）PH7.318 PCO243.6.6mmHg,PO283mmHg BE-4（10-23），病情明显好转。PH7.453 PCO239.5mmHg,PO285mmHg BE-4（10-24）PH7.462 PCO233mmHg,PO2102mmHg BE0（10-25）PH7.499 PCO234.7mmHg,PO2154mmHg BE4（10-26）生化示:淀粉酶78
4、3U/L，医嘱奥曲肽应用。,辅助检查,胸部CT阅片可见双肺可见散在炎性病灶。心电图：房颤 心律失常 完全性左束支传导阻滞,入院诊断,肺部感染并呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性心力衰竭房颤慢性肺源性心脏病,措施治疗机会及,患者入院后气管插管接呼吸机辅助呼吸，纠正呼吸衰竭和纠酸补液、升压平喘改善微循环积极抗感染纠正电解质紊乱平喘、化痰护胃制酸强心、利尿等对症支持治疗。,护理问题及诊断,清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多、人工气道有关气体交换受损 与肺部感染、肺泡通气量不足有关营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗、人工气道有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有感染的危险 焦虑 与呼吸困
5、难、气管插管和对预后的不确定有关语言沟通障碍 与气管插管有关潜在并发症：感染性休克,一、清理呼吸道无效护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-22，湿度50-60 ，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。,5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，
6、注意用药反应。滴注喘定时应注意滴速，观察有无出现不良反应。7.做好口腔护理，每日2次。8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出,二、气体交换受损护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。护理措施：1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。2.选择合适的呼吸机模式及参数3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效咳痰。5监测血气，及时掌握病人情况。效果评价：患者疾病未加重，各项生命体征稳定。,三、营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦护理措施：1.监测患者
7、的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.给予留置胃管, 做好留置胃管的相关护理鼻饲液以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，少渣的流质饮食为主，每次鼻饲量不超过200ml,每天6至7次。鼻饲液温度38-40，由护士定时定量鼻饲管内注入。妥善固定，避免脱出。 保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-450，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象。3.遵医嘱使用白蛋白静滴，以及肠内营养支持治疗。4.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。效果评价：患者未出现明显消瘦。,四、有皮肤完整性受损的危险护理目标：防止压疮形成护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及
8、时更换衣服、纸尿裤及床单。2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，为患者取良肢位。3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。,五、有感染的危险护理目标：患者及家属能积极配合，减少或避免感染护理措施：1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿度适宜。2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。3.遵医嘱应用抗生素“泰能，”抗感染治疗。4.严格执行无菌操作规程（特别是在吸痰时）和手卫生，避免医源性感染。,5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。做好留置
9、尿管的护理：每天给予NS膀胱冲洗，保持尿管的通畅。每天给予会阴抹洗。经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋更换每日1次。指导家属做好患者的个人卫生，勤换裤子。注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。效果评价：家属能说出预防感染的重要性,患者仍留置 导尿管，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染。,六、焦虑护理目标：患者及家属相关疾病知识了解加深，忧虑减轻。护理措施：1.保持病室的安静舒适，避免干扰。2.因为患者是一位老年人，而且自备药物的费用较大，应做好心理护理，向患
10、者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。3.多巡视患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗。,七、语言沟通障碍护理目标：患者能表达基本需要。护理措施：1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。 2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。 3.借助卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。 4.尽量提问一些简单的句子，让病人用点头或摇头来回答。 5.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。 效果评价：病人能够表达的基本语言。,八、潜在并发症：感染性休克护理目标：
11、预防并发症的发生护理措施：1.密切监测病情变化生命体征：T不升，P细速，Bp，脉压变小意识状态：模糊、昏迷皮肤黏膜：指端变冷，花斑出入量：尿量减少，尿比重2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。3.加强生活护理，基础护理。4.绝对卧床休息。效果评价：患者治疗期间无出现感染性休克等并发症。,护理评价,患者呼吸道通畅，咳嗽、痰液减少患者积极配合治疗，消除焦虑情绪与家属沟通能说出疾病的相关注意事项饮食和休息得到合理的安排预防感染性休克等严重并发症的发生加强皮肤的护理后，患者无压疮发生患者能通过点头、摇头让人了解其需求,Thank You！,课后提问,1、呼吸衰竭的诊断标准？2、痰液收集方法及注意事项？3、呼吸机湿化瓶中加入什么液体？加热温 度以多少度为宜？,护理查房知识讲座,
