1、个 案 病 历 分 析,案例,陈某，男性，17岁，学生。因腹痛、恶心两天，加重伴发热、呕吐1天入院。 T：38，P100次/分，R28次分，血压90/60mmHg.嗜睡，呼吸深快，呼气有烂苹果味。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。心、肺、腹部、四肢及神经系统检查无明显异常。血糖24.19mmol/L。 既往史：既往体健，否认消化道疾病。 最近两月喜饮水，多尿，无特殊 饮食史。,3,解题、分析思路,A.腹痛B.恶心、呕吐C.发热D.休克E.呼吸深快F.呼吸有烂苹果味H.多饮、多尿I.皮肤干燥，弹性差,1、提问：下列哪些症状与患者的疾病有关？,初步推断：糖尿病酮症酸中毒,陈某，男性，17岁，学生。因腹痛
2、、恶心两天，加重伴发热、呕吐1天入院。 T：38，P100次/分，R28次分，血压90/60mmHg.嗜睡，呼吸深快，呼气有烂苹果味。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。心、肺、腹部、四肢及神经系统检查无明显异常。血糖24.19mmol/L。 既往史：既往体健，否认消化道疾病。最近两月喜饮水，多尿，无特殊饮食史。,为了确诊，该为患者做哪些检查？,入院常规检查血糖、血酮、尿酮血气分析糖尿病检测糖化血红蛋白,1、提问：下列哪些症状与患者的疾病有关？,A.腹痛B.恶心、呕吐C.发热D.休克E.呼吸深快F.呼吸有烂苹果味H.多饮、多尿I.皮肤干燥，弹性差,解题思路：糖尿病DKA的临床表现“三多一少”、“消化道
3、症状”、“脱水” “神志改变”,患者恶心呕吐两天，极易出现脱水表现,7,知识要点：DKA的治疗原则,补液是抢救DKA的首要和关键措施1、建立双管补液2、监测生命体征3、小剂量胰岛素持续泵入4、纠正水电解质及酸碱失衡5、应用抗生素防治感染6、营养支持治疗7、病因治疗8、病情观察,8,2、提问：下列哪些是处理该患者的主要措施？,A.物理降温 B.禁食 C.建立静脉通道 D.吸氧 E.胰岛素泵入 F.监测血糖 G.补液,分析思路：体温38,脉搏100次/分,呼吸28次分,血压90/60mmHg提示中度热，循环不良，不宜用物理降温。,3、提问：给病人补液的速度是：,A.快速大量补液B.先快后慢C.先慢
4、后快D.前2小时输1000ml2000ml。E.前1小时输1000ml2000ml。F.第1个24小时输4000ml6000ml,严重时可达60008000ml 。G.第1个24小时输3000ml4000ml,严重时可达40006000ml 。,如果患者有心力衰竭，该如何补液？,实验室检查结果,入院后急查血常规：中性粒细胞93.6%血气分析：pH7.03、PaCO212.6mmHg、PaO291mmHg、 SaO283%、BE-21mmolL电解质：血钾2.8mmolL，钠126.9mmolL， 氯124.9mmolL、-羟丁酸4.2mmol/L血糖：24.19mmol/LHbA1c：17.4
5、%血酮体：（+）,4、提问：判断该患者属于哪种酸碱平衡失调？,A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性酸中毒D呼吸性碱中毒E. 代偿性呼吸性酸中毒,血气分析正常值,5、提问：下列哪些补液原则是正确的？,A补液量等于生理需要量十额外损失量十累积损 失量B补钾量应根据尿量、血钾和心电图决定C补液种类首选10葡萄糖D消化液丢失包括呕吐、腹泻等的估计E输液速度应先慢后快F补钾浓度以0.3为宜,6、提问：该种情况产生的诱因？,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等
6、。并发或合并严重疾病,场景二,经积极治疗与护理后，病人病情改善。目前体温37.2，血糖12.5mmol/L，血pH7.13，但病人仍处于嗜睡状态。,7、提问：患者目前病情观察要点？,1、糖尿病症状加重：烦渴，尿量增多，疲倦乏力等。2、消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。3、呼吸系统症状：呼吸深而快，动脉血PH值低于7.0时呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）4、脱水：脱水量超过体重5%时，尿量减少皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15%以上，由于血容量减少，出现循环水解，心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。5、神志状态：有明显个体
7、差异，早期感头晕，头疼、精神萎靡。渐出现嗜睡，烦躁、迟钝、腱反射消失，至昏迷，经常出现病理反射。6、其他：广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。,场景三,经积极治疗与护理后，患者病情稳定，神志清楚，沟通良好，精神状态良好。现皮下注射胰岛素控制血糖。,A血糖的变化B注射部位有无硬结、瘢痕、破损、青紫C是否准备食物D使用络合碘消毒 E胰岛素放置在阳台上 F进食情况 G注射在脐周5cm之内H. 注射部位轮换,8、提问：胰岛素注射的注意事项是什么？,8提问：为了避免再次出现这种情况，患者该怎么做？,1、不擅自更改胰岛素的剂量或停用胰岛素2、预防感染。3、手术、外伤等应激情况时应先控制血糖。4、时刻警惕发生DKA可能，特别是1型糖尿病。5、定期监测血糖。,总 结 知 识 点,DKA的症状与体征DKA的急救措施DKA的诱因补液原则胰岛素注射的注意事项DKA的预防措施,谢谢,
