1、心力衰竭,定义：是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征,分类根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见根据发生的部位可分为左、右、全心衰根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性,基本病因 包括两个方面原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,诱因,感染：最常见
2、的诱因，呼吸道感染常见心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等,发病机制,1.Frank-starling机制2.神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强，肾素一血管紧张素系统（RAS）激活。3.心肌损害与心室重构,临床表现,左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分级,左心衰竭的表现,肺循环瘀血的症状主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状如疲乏无力、头
3、晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等体征（1）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。,右心衰竭,主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等,体征： (1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性 (2)肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 (3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音,全心衰的临床表现,此时左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻,图,图
4、,心功能分级,根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级,级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起 上述症状级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起 上述症状级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重,辅助检查,X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量有创伤性血流动力学检
5、查放射性核素检查,治疗原则,积极治疗原发病稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等,治疗的目的,纠正血流动力学异常，缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率,治疗措施,病因治疗： 基本病因的治疗； 消除诱因。,减轻心脏负荷 休息 限盐/钠 利尿 扩血管 增加心排血量 洋地黄 非洋地黄正性肌力药物其他,护理,常用的护理诊断：气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒,其他护理诊断,1、有
6、皮肤完整性受损的危险： 与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。2、焦虑： 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。3、营养失调：低于机体需要量 与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关。,护理措施,1、休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排 体力休息原则 级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情
7、好转后活动量逐渐增加。,2体位,根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂,如何选择,3、饮食护理 原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物,限盐/钠,根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g（相当于食盐12g）轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入,如何使病人接受限制？,4 O2,调节一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以湿化肺心病病人：严格控制氧流量观察病人神志、缺氧纠正程度和临
8、床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅,如何调节,观察内容,5治疗配合,使用血管扩张剂使用利尿剂使用洋地黄制剂,血管扩张剂,作用：扩张容量血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能常用药物：直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；ACEI：卡托普利、依那普利等；钙桔抗剂：硝苯地平等,利尿,1）安排给药时间，以早晨或上午为宜2）严格记录出入量，体重和水肿变化3）密切观察不良反应4）观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml，说明利尿无效。每日尿量大于2000ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻,洋地黄类药物,作用：正性肌力作用；抑制心脏传导系
9、统；兴奋迷走神经。适应症：中、重度收缩性心衰；心房颤动伴心室率快速者特别有效。影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感,洋地黄类的毒性反应：胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见,洋地黄中毒的抢救配合,立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉治疗心律失常 快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要临时起搏器,洋地黄类药物的病人护理,给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出
10、现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于60次分，儿童低于100次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒识别易导致洋地黄药物中毒的因素教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药,保 健 指 导,1积极治疗原发病和诱因2注意饮食3合理安排活动与休息4遵医嘱用药5教育家属给于积极支持6定期门诊随访,急性左心衰,1.病因（1）急性心机梗死及其并发症（2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害（3）其他 血压急剧升高，输液过多过快,护理观察急性肺水肿表现,严重呼吸困难，频率3040次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷两肺湿罗
11、音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率，P2亢进,护理措施（抢救配合）,1体位：坐位或半坐位，两腿下垂 2纠正缺氧：鼻导管或面罩给予高流量氧气，68L/min酒精湿化机械辅助呼吸：PaO2不能维持在60mmHg以上3吗啡：扩张动脉镇静作用35mg静脉推注，于3min内推完副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮,护理措施,4快速利尿：呋噻咪，2040mg，IV5快速洋地黄制剂：6氨茶碱：心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用磷酸二酯酶抑制剂正性肌力，扩张外周血管和利尿作用0.25g用葡萄糖水稀释后静脉推注，10min推完7血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）,护理措施,8轮扎四肢降低前负荷软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带部位：肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm压力：低于SBp，约束肢体远端可摸到脉搏方法：每次只约束三个肢体，每1520min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行9、抢救同时，要尽快明确和去除诱因,谢谢！,
