1、抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药,胆碱酯酶,胆碱酯酶可分为 真性胆碱酯酶也称为乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AchE)，主要存在于胆碱能神经元、神经肌肉接头、红细胞和体内其它组织内，是体内乙酰胆碱迅速水解所必需的酶。假性胆碱酯酶对乙酰胆碱的作用较弱，可水解其它胆碱酯类，如琥珀胆碱。主要存在于血浆、肝、肾、肠及神经胶质细胞中。,乙酰胆碱酯酶的结构及活性位点,AchE结构复杂，其基本单位为四聚体，每一个亚单位均含有一个活性中心。活性中心有两个能与Ach结合的部位，即带负电荷的阴离子部位和酯解部位。阴离子部位可能是由谷氨酸残基上的羟基构成。酯解部位含有一个由丝氨酸残基的羟基构成
2、的酸性作用位点和一个由组氨酸残基上的咪唑基构成的碱性作用位点，二者通过氢键结合，增强了丝氨酸羟基的亲核活性，使之易于与乙酰胆碱结合。,乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程,酶的阴离子部位通过静电引力与Ach分子中的季铵阳离子头部结合，同时酶的酯解部位的丝氨酸的羟基与乙酰胆碱分子的羰基以共价键形式结合，形成Ach-AchE复合物。Ach的酯键断裂，生成胆碱和乙酰化胆碱酯酶。乙酰化胆碱酯酶迅速水解，分离出乙酸，酶的活性恢复。,抗胆碱酯酶药,抗胆碱酯酶药能抑制乙酰胆碱酯酶，使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱免遭水解而大量堆积，表现出M和N样作用。根据抗胆碱酯酶药与乙酰胆碱酯酶结合后水解速度的快慢，可将其分为两
3、类：易逆性抗胆碱酯酶药（新斯的明）难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）,新斯的明（neostigmine）是一种季胺类化合物,不易透过血脑屏障不易透过角膜,新斯的明可与乙酰胆碱竞争与乙酰胆碱酯酶的结合，从而抑制了乙酰胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱破坏减少，突触间隙中的乙酰胆碱积聚，表现出M和N样的作用。新斯的明与酶结合后形成的氨甲酰化胆碱酯酶水解较慢，故对酶的抑制作用较持久，恢复也较慢。,【药理作用】,新斯的明对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱，对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强。该药物除抑制胆碱酯酶外，还能直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体以及促进运动神经末梢释放乙酰胆碱，所以对骨骼肌的兴
4、奋作用最强。,主要作用和用途,兴奋骨骼肌作用强. 主要用于重症肌无力症，过量可引起胆碱能危象兴奋平滑肌作用强, 尤其胃肠和膀胱平滑肌, 用于术后腹气胀和尿潴留 引起心率减慢, 传导减慢. 用于阵发性室上性心动过速治疗筒箭毒碱中毒禁用于支气管哮喘和机械性肠梗阻、心绞痛和尿路梗阻的病人.,毒扁豆碱（physosyigmine，依色林，eserine）系叔胺 类药物 易通过血脑屏障 对眼的作用强 毒性大，小剂量兴奋中枢，大剂量抑制中枢 主要用于青光眼和中药麻醉的催醒剂。 抗胆碱药中毒解救：阿托品,加兰他敏（galanthamine）,可逆抑制胆碱酯酶直接激动N受体，调节中枢N受体构象，Ach作用增强
5、用于阿尔兹海默病，改善记忆学习功能,卡巴拉汀： 可逆抑制AchE, BuChE, 改善痴呆吡啶斯的明： 同新斯的明，起效慢，作用弱，长，副作用少，用于重症肌无力，术后腹气胀，尿潴留依酚氯铵：超短时抗AChE药，对骨骼肌作用强，用于肌无力危象和胆碱能危象鉴别诊断安贝氯铵：同新斯的明，作用久，用于不能耐受新斯的明和吡啶斯的明的重症肌无力。石杉碱甲：易进入中枢，促进记忆，用于阿尔兹海默病和单纯记忆障碍他克林：第一个被批准的中枢AChE抑制药，改善认知，用于阿尔兹海默病，肝毒性常见。,难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类,式中R和R多是烷基，如CH3、C2H5、C3H7等；Y一般是氧或硫；X是烷氧基、烷硫基
6、或卤素。,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 杀虫剂，除草剂，战争毒剂,毒 物 种 类,有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高，在肝中转化为磷氧双键，对AchE抑制作用更强毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,中
7、毒机制,主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。磷酰化胆碱酯酶烷基/烷氧基断裂，生成单烷基磷酰化胆碱酯酶/单烷氧基磷酰化胆碱酯酶，酶活性极难复活。,有机磷酸酯类的毒理,急性毒性：轻症M样症状为主：眼、腺体、呼吸系统、胃肠道、泌尿系统、心血管系统。中度中毒M样+N样症状；N样症状有肌束颤动等。重度中毒M样+N样+CNS症状；CNS由兴奋到抑制直至昏迷。慢性中毒：主要症状有神经衰弱、腹胀、多汗等。 烟碱样症状,临床表现,毒蕈碱（M)样症状：
8、腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 尿、便失禁。烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳； 重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环麻痹，导致呼吸衰 竭。 中枢抑制而死亡。,急性胆碱能危象的程度分级, 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值
9、的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,其他表现,中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声
10、音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经， 逐渐发展至运动N。 趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。,中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药 过早所致。,其他表现,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。,
11、诊 断,有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状， 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。 阳性的实验室检查结果。,中毒救治,原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸， 保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。,中毒救治,.1. 清洗： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。 洗胃液选用清水 3-5
12、%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。2.解毒治疗 胆碱酯酶复活药：碘解磷定和氯磷定 阿托品用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。,胆碱酯酶复活药一类能使已被有机磷酸酯类抑制的乙酰胆碱酯酶恢复活性的药物，常用的有：碘解磷定氯解磷定对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。,药理作用：1、直接与体内游离的有机磷酸酯结合. 生成无毒的磷酰化解磷定排出体外，使磷酰化ChE游离，恢复活性。2、与游离的有机磷酸酯结合，阻止它们继续抑制ChE。与ChE结合，减少有机磷酸酯与C
13、hE结合。 对体内已积聚的ACh所产生M的样表现无对抗作用 迅速解除骨骼肌震颤症状. 该药T1/2=1小时，故应每小时反复给药。氯磷定作用与碘解磷定相似，但副作用较小。,胆碱酯酶复活药：,碘解磷定,阿托品 对抗M受体过度兴奋所产生的症状 不能对抗骨骼肌震颤症状,也不能恢复胆碱酯酶活性 解救有机磷酸酯类中毒需碘解磷定或氯磷定与阿托品合用,解毒治疗,急性有机磷中毒病人护理,1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人 的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人 工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。3、观察神志
14、及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。4、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数， 保证输液通畅。 阿托品化 阿托品中毒 神经系统 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷 皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳 孔 由小 大 极度散大 体 温 37.3-37.5 高热 40 心 率 120次/分 脉搏快而有力 心动过速,5.密切观察防止“反跳” 与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。6.留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。,急性有机磷中毒病人护理,有机磷酸酯类中毒的防治,预防：加强管理急性中毒解救：消除毒物使用解毒药及早、足量、反复使用阿托品同时使用ChE复活剂慢性中毒的治疗,
