1、教学查房 重症肺炎病人的护理,查房目的,7/28/2018,疾病相关知识,病例介绍,护理程序,健康宣教,查房内容,疾病相关知识,疾病相关知识,定义解剖,处理原则,辅助检查,病因病理生理,临床表现,定 义：,重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。,解 剖:,病 因:,细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主,病原体,支气管黏膜充血，水肿,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎
2、性渗出物,毒素,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,缺O2,CO2潴留,毒血症,呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变,病理生理,临床表现:,1.症状 疾病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达39-40，咳铁锈色痰； 胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛； 重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难，紫绀加重； 严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。,2.体征 早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿啰音,辅助检查:,痰液检查 胸部X线检查,血常规,我国重症肺炎的标准：,意识障碍呼吸频
3、率30次/分PaO260mmHg,PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗血压90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%尿量20ml/h,或80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗,处理原则:,抗感染治疗,对症和支持治疗,预防并及时处理并发症,病例介绍,病 史：,患者余芳，女性，64岁。于2015年8月1日无明显诱因下出现腹痛（位于上腹部，呈阵发性发作）、腹泻，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.5 。 8月4日由家人送至我院急诊科，拟“重型肺炎”收住入科。,查体：T:37.8 P:78次/分 R:26次/分 BP:126/8
4、2mmHg 神志清楚，精神差，呈贫血貌，咳嗽，咳痰。上腹部腹膜刺激征明显，听诊双肺布满湿啰音。,辅助检查：,8月4日： CT示:1.左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张 2.纵膈多发稍大淋巴结 3.肝内外胆管扩张、积气 4.盆腔少量积液 血常规示：血红蛋白61g/L 红细胞2.771012/L 血小板53109/L,8月5日：痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染， 血常规示：血红蛋白64g/L8月7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎,治疗经过：,1.8月4日 入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗。2.8月5日 患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双
5、下肺布满湿啰音，血氧饱和度下降至80%。立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰见痰量大，呈铁锈色。,治疗经过：,3.8月7日 试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗4.8月11日 病情逐步稳定，依次拔除各管道5.8月15日 停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气 管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。6.8月21日 患者康复出院。,护理程序,护理诊断：,1 清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关2 体温过高 与感染有关3 营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关4 焦虑 与担心疾病愈后有关潜在并发症：感染性休克 VAP（Ventilator associated pneumo
6、nia呼吸机相关性肺炎） 压疮的发生,护理目标：,余芳，女64岁,1、患者可顺利拔管脱机并堵管 2、患者的体温维持在正常范围 3、患者保持良好的营养状态 4、患者心理状态良好 5、防止并发症的发生,护理措施,俯卧位通气,俯卧位通气治疗的实施,向对侧翻转、侧卧,臀、肩后移至俯卧位,头偏向一侧,腹部悬空,俯卧位通气治疗的护理,实施前后的护理要点 1.常规监测患者生命体征，必要时给予有创血压监测。2.改变体位前停止鼻饲，妥善固定并夹闭各种引流管以防止返流。3.检查固定气管导管位置，吸净气道及口咽部分泌物。,4.体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，必要时给予二次固定。5
7、.检查各种导线是否完好，保证各项监测处于功能状态。6.检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或肌松药。,护理措施,体温升高（中优）,1. 降温 ：患者体温38.5以下，采用物理降温如温水擦浴，3940时使用冰毯2.饮食： 给予高维生素、易消化的流质或半流质食物3.保持清洁与舒适 :加强口腔护理 加强皮肤护理，随时擦干汗液 更换衣服和床单4. 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。,护理措施,营养失调（中优）,1.妥善固定留置鼻饲管，给予二次固定，保 证其有效进食。2.能全力1500ml/日。3.12种复合维生素静滴1次/日。4.定时回抽胃管，及时评估患者胃 内残留量及消化功能,护理
8、措施,焦虑（次优）,1.间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划 2.与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心,潜在并发症：感染性休克,1.病情监测:严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡,予以定时监测CVP及有创动脉压了解患者前负荷情况2.严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范3.保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量,有创动脉压监测,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压,有创动脉压监测注意事项,1.严防动脉内血栓形成使用压力袋保持测压管道正压。2.保持测压管道通畅3.严格执行无菌技术操作4.防止气栓发生 在调试零点， 取血等操作过程时
9、 5.防止穿刺针及测 压管脱落,护理措施,潜在并发症：VAP,1.体位:头高足低位（头部抬高 30-45）2.严格无菌操作3.手卫生：若不洗手就接触另一患者，可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP,4.吸痰时应选择声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）5.呼吸机管道的管理6.口腔护理：加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次， 在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。7.合理应用抗生素,护理措施,潜在并发症：压疮,1.评估：对入科患者进行Braden评分为11分2.避免局部组织长期受压：使用气垫床，
10、定时翻身拍背3.涂抹润肤露保护皮肤,保持 床单位平整4.促进皮肤血液循环：关节 运动练习，进行适当按摩5.增加营养，做好肠内营养 的护理,护理评价,1. 患者能够维持有效呼吸2. 患者体温逐渐恢复正常3. 患者营养状态良好，白蛋白38g/L4. 患者情绪稳定，配合治疗5. 患者白细胞4.8109/L，生命体征平稳6. 患者体温正常，无肺部新增阴影患者无VAP发生， 皮肤完好，无压疮发生,健康教育,健康教育,积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累 减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟戒酒 适当锻炼身体，增加户外活动,01,02,03,健康教育,多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物 居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度,04,05,谢谢观赏,
