1、糖尿病酮症护理查房,定义,体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，使酮体生成超过了利用，以致酮体在血液内堆积，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多，血PH值7.35，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。,诱因,1型糖尿病患者停用胰岛素或不适当降低胰岛素剂量。感染：上呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染及脓肿败血症等。心脑血管意外手术精神创伤或过度紧张呕吐或腹泻暴饮暴食或酗酒妊娠和分娩,临床表现,多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步进展，出
2、现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡甚至昏迷。,治疗要点,（1）迅速扩容纠正水、电解质紊乱：补液原则为先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾，2小时内输入1000-2000ml，当PH恢复到7.1以上时，停止补碱。（2）小剂量胰岛素治疗纠正高血糖症和高血酮症：小剂量胰岛素0.1U/(kg.h）或每小时4-6U，病情严重者遵医嘱正规胰岛素10-20U静脉推注，并每小时监测血糖。血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/L为宜，当血糖降至13.9mmol/以下时应改用5%葡萄糖液静脉滴注，以减少低血糖危险。小剂量的胰岛素还可预防低血钾，一般在
3、7-10小时内就能纠正糖尿病酮症酸中毒。（3）治疗期间，防止低钾血症。（4）纠正酸中毒：给予适当补碱，但宜少、宜慢。（5）去除诱因：治疗感染、外伤、手术、心梗、卒中等。（6）对症治疗及并发症治疗。,基本资料,2床 李伟 男 29岁 已婚现病史：患者自诉于入院前1月无明显诱因出现口干、多尿、多饮、消瘦，偶感手指皮肤麻木，一周前症状加重伴乏力，我科以“糖尿病伴并发症”收住。既往史：既往体健，否认肝炎、结核及其它系统疾病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。婚育史：已婚，配偶体健，未育。家族史：父母健在，父亲患糖尿病，兄弟2人，弟弟体健，否认其它家族性疾病史。,入院查体：T36.5 P6
4、2次/分 R20次/分 BP120/90mmHg H168cm W68kg BMI 24kg/m2 入院随机血糖为：19.0mmol/L实验室检查 肾功：葡萄糖26.66mmol/L 尿酸570.0umol/L 尿常规：葡萄糖3+、酮体3+ 甘油三酯：2.35mmol/L(0-1.7） 初步诊断：糖尿病酮症 糖尿病伴并发症,入院评估,神志清、入院方式为步行，睡眠及二便正常、焦虑、对疾病知识不了解，生活完全自理，ADL评分为100分。意外风险评估：使用药物胰岛素，有低血糖风险,护理诊断,（1）体液不足 ：与疾病导致脱水有关（2）疾病知识缺乏：(饮食、用药、运动、胰岛素注射，自我管理等方面）与初次
5、发病有关（3）潜在并发症：低血糖 与持续使用胰岛素泵有关（4）焦虑：与疾病知识掌握不全、疾病预后、血糖不稳定有关,护理目标及效果评价,（1）糖尿病酮症得到纠正。 目标实现。（2）患者了解并掌握疾病相关知识。 目标实现 。（3）患者无低血糖发生。 目标实现。（4）住院期间患者焦虑减轻。 目标实现。,一、体液不足：与疾病所致脱水有关,1.严密观察病情变化，迅速建立两条静脉通道，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液快速补液，另一通道给予0.9%氯化钠注射液250ml+胰岛素25U以15滴/分降糖治疗。每小时监测血糖。根据血糖（每小时以4-6mmol/L速度下降为宜）调整滴速。（补液不宜过快过多以免引起肺水
6、肿，脑水肿）。开始补液后若尿量正常，遵医嘱及时补钾，24h补钾6-10g2.遵医嘱急查血常规、尿常规、肾功、电解质、动脉血气，关注化验结果回报。3.血糖降至13.9mmol/L以下改输5%葡萄糖注射液或糖盐直至酮症纠正。4.嘱患者多饮水，建议一小时饮水200ml。,二、疾病知识缺乏：(饮食、运动、用药、使用胰岛素泵、胰岛素注射等方面）与初次发病有关,护理措施（一）饮食指导1.向患者讲解饮食原则： 控制总热量 均衡营养 限制脂肪，优选蛋白 定时定量，少量多餐 清淡少盐，戒烟限酒 蒸、煮、灼、焖,每日所需总热量=理想体重每日每公斤理想体重的热量 （168-105）30=1890kcal 其中碳水化
7、合物（面、米、杂粮类）60% 为1134kcal（315g=6两） 脂肪（植物油、动物油、动物内脏、坚果类）25%为472.5kcal（52.5g1两）、蛋白质（蛋类、奶类、鱼虾类、豆类）15%为283.5kcal（70g=1.5两）。,（1）控制总热量,（2）确定每日所需食物交换份：1890千卡90千卡=21份,每份食物提供90千卡热量,同类食物可互换，不同类食物不能互换,建议按早中晚餐1/3:1/3:1/3分配，每餐热量为630kcal（主食为2两）,(3)三餐合理分配,参考食谱（1890千卡/日）早餐：牛肉面1碗、鸡蛋1个、小菜1份/牛奶 200ml，鸡蛋1个，小馒头2个，小菜1份午餐：
8、米饭（大米100克）、白菜肉丝 （瘦肉50克、白菜150克）黄瓜350克 烹调油10克，食盐3克晚餐：面条（面粉100克）、清蒸鱼 （草鱼75克）、炒青菜（500克） 烹调油10克，食盐3克 加餐：无糖饼干25g,患者尿酸较高，饮食中避免各类海产品，啤酒，各种肉汤，火锅。主食粗细粮搭配摄入少量多餐：每日用餐超过3次，如46餐，应在正餐之间选择加餐，加餐的食物热量计入每日总热量中，可选择加餐的食物有：黄瓜、西红柿、无糖饼干、鸡蛋、奶、豆腐干等。,饮食注意事项：,（二）运动指导,1.运动原则：量力而行，适度运动，循序渐进，持之以恒2.运动好处：增加机体对胰岛素的敏感性，控制血糖。调整血脂代谢，控制
9、体重。3.运动形式：选择有氧运动：散步、快走、慢跑、骑车、游泳等，还可以适当选择球类运动，如羽毛球等。4.运动时间：选择餐后1-1.5小时进行运动，运动过程中应随身携带糖果、饼干等。5.运动频率：运动应持之以恒，建议每天运动30分钟，一周5次。6.运动注意事项：运动前后监测血糖，血糖高于14mmol/L则不宜运动，若血糖过低，则应加餐后运动，并注意多饮水 。运动时着宽松衣裤，绵软合脚鞋袜，运动结束时做5-10分钟整理运动，如：弯腰踢腿。,（三）用药指导,患者口服药物为：1.阿托伐他汀钙胶囊 （1）服用方法：用药期间应维持合理膳食，剂量为10mg，每晚一次。（2）适应症：甘油三酯升高、低密度脂蛋
10、白升高。（2）不良反应：常见的为便秘、胃肠胀气、消化不良和腹痛，通常在继续用药后缓解。（3）注意事项：用药过程中若出现不适随时告知医护人员。定期复查肝功。,2.拜糖平 -葡萄糖苷酶抑制剂（1）服用方法：与早晨、中午第一口饭嚼服（2）适应症:主要用于餐后血糖升高的患者。（3）不良反应：常见的为胃肠道反应服用后可有胃肠胀气，偶尔可能出现腹泻。（4）注意事项：应遵医嘱调整剂量，服药期间应遵守糖尿病自控饮食。,（四）胰岛素泵治疗的指导,向患者讲解胰岛素泵的原理：,胰岛素泵能够模拟正常胰腺分泌功能，通过预先设置胰岛素剂量将其持续推注到患者皮下，保持全天血糖稳定，以达到控制糖尿病的目的。,健康人全天胰岛素
11、生理分泌模式,进餐时，胰岛素分泌量增加两餐之间，胰岛素分泌水平较低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,餐前大剂量,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,带泵期间护理措施,1.妥善固定胰岛素泵，胰岛素泵可放在衣服口袋或别在腰带上，避免管路打折缠绕。2.每日检查置针处皮肤有无红肿、水疱、硬结等现象，检查管路是否通畅。3.严密监测血糖。4.带泵期间禁止做X线、CT、MRI检查。5.避免阳光直射胰岛素泵。,（五）胰岛素注射指导,1.注射部位：腹部：以肚脐
12、为中心点两横指以外四横指以内U形区上臂外侧大腿前侧、外侧臀部2.注射方法：注射前以注射点为中心环形酒精消毒皮肤（消毒范围5cm），设置胰岛素剂量、绷紧皮肤垂直进针、注射完毕停留10秒钟让药液充分吸收。注射针头建议每次更换。,3.轮换原则：注射部位左右轮换，左边一周、右边一周或者一次左边、一次右边部位对称轮换。同一注射部位内的区域轮换，应从上次的注射点移开约2cm距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点。4.胰岛素保存方法：未开封胰岛素应冷藏在2-8冰箱中。开封后的胰岛素在低于30室内保存，避免光和热，可保存4周。,三、潜在并发症：低血糖,1.告知患者低血糖的主要表现有：强烈饥
13、饿感伴心慌、手抖，出汗、四肢无力，或睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗，均应警惕低血糖的发生2.发生低血糖的原因：空腹时间过长、胰岛素或降糖药使用过量、运动突然加剧未及时加餐、空腹饮酒。,3.低血糖的处理：发生低血糖时有条件应先测血糖，然后进食含糖食物，或遵医嘱静脉推注50%葡萄糖，半小时后再监测血糖。4.日常生活中如何预防低血糖：不空腹运动、进食规律、不随意增减胰岛素剂量、不进食不打针、严密监测血糖，尤其夜间血糖。,四、焦虑,多与患者沟通，及时了解患者需要。告知患者降血糖是一个循序渐进的过程，胰岛素泵强化治疗期间还需配合改变自己的生活方式，不能单纯依赖药物降糖。鼓励患者多与其他糖友交流，积极参加科
14、室组织的糖尿病专科知识讲座，减轻自己思想负担，正确对待糖尿病。,健康宣教,糖尿病患者平时生活中要注意避免感染风寒，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒。 合理控制饮食，继续糖尿病自控饮食，禁食高糖饮食及高脂饮食，饮食定时定量，有规律，可多进食绿色蔬菜、豆类，戒烟限酒。 注意个人卫生，每日检查皮肤是否有破溃。 平时注意多饮水，尤其夏季。 保持良好情绪。 不可随意停药或增减胰岛素剂量，当出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛等症状时及时就医，警惕糖尿病酮症的再次发生。 鼓励患者建立长期用药治疗的信心，从被动治疗变主动治疗。,1.血糖监测：至少每周监测1天7次血糖。（空腹：4.
15、4-7.0mmol/L，餐后2h：10.0mmol/L）2.继续糖尿病自控饮食，适当运动，生活规律，戒烟限酒，注意个人卫生，保持心情舒畅。3.每3个月查一次糖化血红蛋白，每1-2个月查血脂，每半年门诊复查一次，每年全身检查一次。4.教会患者胰岛素注射的正确方法及注射部位以及轮换原则，并且遵医嘱正确用药，不得自行停药或增减剂量。,出院指导,知识问答,1.低血糖有哪些临床表现？2.糖尿病酮症酸中毒临床表现？3.糖尿病酮症酸中毒有哪些并发症?4.糖尿病酮症酸中毒的诊断标准是什么？,1.低血糖临床表现：强烈饥饿感、心慌、出汗、手抖、四肢无力等，严重时可出现定向力与识别能力丧失、意识障碍，甚至昏迷。2.酮症酸中毒临床表现：多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。,3.酮症酸中毒并发症（1）心血管系统：心衰、心律失常、心肌梗死，甚至休克或卒中，还可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。（2）严重感染和败血症（3）急性肾功能衰竭。（4）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒。（5）脑水肿：死亡率高，是最严重并发症之一。4.糖尿病酮症酸中毒诊断标准：（1）有无糖尿病病史，若以酮症发病则无糖尿病病史（2）血糖、尿酮升高（3）呼吸加深加快，呼气中伴有烂苹果气味（4）嗜睡、头痛、神志障碍。,谢谢大家聆听！,
