1、肠内、肠外营养对食管癌患者术后免疫功能影响,北京友谊医院,肿瘤营养疗法 cancer nutrition therapy,营养诊断：筛查/评估营养干预：营养教育、人工营养（EN/PN）疗效评价食管癌患者术后营养支持,营养诊断,一级诊断-营养筛查（nutritional screening）,1 内容 包括营养风险筛查、营养不良风险筛查两方面内容2 方法 营养风险筛查 NRS 2002；营养不良风险筛查 MUST或MST3 筛查时机与实施人员 所有患者应在入院24小时内常规行营养筛查，由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。,二级诊断-营养评估（nutrit
2、ional assessment）,1 内容 对营养筛查发现有营养风险、营养不良风险的患者，对特殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（65岁）应该常规进行营养评估，通过营养评估可以知晓有无营养不良及严重程度。2 方法 目前国际上较为常用的有SGA、PG-SGA、MNA等3 评估时机与实施人员 营养评估应在患者入院48小时内完成，由护士、营养师或医师实施。,三级诊断-综合测定(comprehensive measurement),1 内容 综合测定的内容包括应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面。2 方法 仍然是一般疾病诊断中常用的手段如病史采
3、集、体格检查、实验室检查、辅助检查，但是具体内容重点关注营养相关的问题。3 测定时机与实施人员 综合测定应在患者入院后72小时内完成，由不同学科人员实施。,营养不良的四维度分析,有无炎症反应,有无应激反应,有无代谢紊乱,能量消耗高低,糖皮质激素,REE/BEE,游离脂肪酸及乳酸,IL-1、IL-6、TNF、CRP,营养干预,目标 并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。 基本要求是满足90%的液体目标要求，70%能量目标要求，100%的蛋白质目标要求及100%的微量营养素目标要求，即要求四达标； 最高目标是调节异常代谢，改善免疫功能，控制疾病（如肿瘤），
4、提高生活质量、延长生存时间。,营养干预,指证 化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60的情况超过 10天时； 预计患者将有7 天或者以上不能进食时； 患者体重下降时必要性 化疗常会引起明显的毒性反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻和消化道黏膜损伤等，会削弱患者的食欲或影响进食过程，进一步加重机体营养不足，致使患者无法完成化疗计划，化疗提前中止，从而影响患者的抗肿瘤治疗效果。,营养干预-EN,增强营养物质吸收，使其更容易被机体利用；降低肠源性感染及肠道菌移位，维持肠道粘膜的屏障功能；增加了肠粘膜的保护作用，对肠功能的恢复能够起到良好的刺激作用;儿童及成人肠内外营养指南推荐：对于胃肠道围手术期的患者不应把P
5、N作为常规营养支持方式，推荐EN替代PN,营养干预-PN,术前即存在营养不良,胃肠道的消化、吸收功能有明显减弱,因而在肠道功能恢复之前，只能行肠外营养;日本肠内肠外营养指南指出，胃肠道术后不应马上给予肠内营养。,食管癌患者术后营养支持,背景 对食管癌术后患者的营养支持方式的选择，以往较常采用PN。近年来，随着对细菌移位及肠道粘膜屏障等方面的深入研究，EN在食管癌术后患者的治疗中起到重要作用 术后消化道的麻痹时间在各段并不相同，一般认为胃麻痹12天，结肠麻痹35天。 Rothine NG等研究表明小肠的蠕动和肠鸣音在术后2小时即恢复。 Baskin WN研究表明，消化道手术后，小肠的蠕动、消化和
6、吸收功能在612小时内即可恢复。 因此腹部手术或创伤后24小时内行EN是可行及安全有效的。,EN、PN对食管癌患者术后免疫功能影响的系统评价,纳入的文献,EN与PN治疗后对患者CD3水平的影响,EN与PN治疗后对患者CD4水平的影响,EN与PN治疗后对患者CD8水平的影响,EN与PN治疗后对患者CD4/CD8水平的影响,EN与PN治疗后对患者IgA水平的影响,EN与PN治疗后对患者IgG水平的影响,EN与PN治疗后对患者IgM水平的影响,细胞免疫,EN能够显著提高食管癌患者术后的细胞免疫功能，细胞免疫应答在机体抗肿瘤免疫过程中起着重要作用。体内介导抗肿瘤免疫作用的T细胞主要包括CD4+Th细胞
7、和CD8+Th细胞。EN相较PN能够显著提高患者的细胞免疫功能。长期应用PN，损害机体细胞免疫功能，主要表现为肠道相关淋巴组织淋巴细胞数量减少，CD4/CD8比值下降，免疫功能减低。而EN似乎更符合生理状态，术后早期EN支持可以纠正术后的T淋巴细胞免疫抑制状态，促进细胞免疫功能快速恢复。,本研究结果证实：EN组患者的CD3、CD4、CD4/CD8水平高于PN组，CD8水平低于PN组。CD3+T细胞的数量在一定意义上反映了机体整体免疫状态CD4/CD8比值却反映的是人体免疫系统内环境稳定性，即当比值明显降低时，提示机体免疫功能减退，较易发生感染并导致病情加重。本研究提示了应用EN后患者的细胞免疫
8、功能明显提高。,体液免疫,EN能够显著提高食管癌患者术后的体液免疫水平。肿瘤体液免疫可以通过激活补体系统融解肿瘤细胞、抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用、抗体的免疫调理作用等方式发挥作用。,体液免疫,本研究结果显示：EN组IgM、IgG、IgA水平高于PN组，证实了EN组患者的体液免疫水平明显高于PN组。这可能与EN有助于维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性有关，EN可以通过减少内毒素释放与细菌易位，刺激SIgA的分泌，使患者体液免疫水平明显提高。,总结,与PN相比，EN改善食管癌患者术后免疫功能的效果更佳。因此，肠内营养支持治疗能够进一步降低术后感染的发生风险，这与患者免疫功能提升密不可分，同时还使术后高分解情况进一步得到缓解，有效加快了患者机体的康复速度，并进一步提升了患者术后的生活质量。,谢谢！,
