1、,鼠 疫Plague西安交通大学 赵英仁,鼠 疫,是鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病。传染性强，病死率高，属国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。我国近十年人间鼠疫病例数逐年增多，以腺鼠疫为主，需引起高度重视。,【病原学】 鼠疫耶尔森菌,（一）形态属肠杆菌科，耶尔森氏菌属，革兰染色阴性。外观为两端钝圆，两极浓染的椭圆形小杆菌。长约11.5m，宽约0.50.7m，有荚膜，无鞭毛、无芽胞。,【病原学】,（二）培养普通培养基适宜温度为2830酸碱度为pH6.97.2培养1618h，用显微镜观察可见一层形状不一，浅灰色小菌落，是培养初期的菌落特征。2448h后可形成直径0.10.2mm，圆形，中心突出，透
2、明的浅灰色小菌落。72h后直径4mm。,【病原学】,（三）抗原荚膜FI抗原毒力V/W抗原,（四）两种毒素鼠毒素或外毒素：毒性蛋白质内毒素：脂多糖,鼠疫耶尔森菌毒力有关抗原的编码基因,【病原学】,（五）抵抗力对外界抵抗力较弱，对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感。日光直射45小时即死，加热55 15分钟或100 1分钟、5%苯酚、5%甲酚皂，0.1升汞、5%10%氯胺均可将病菌杀死。但在潮湿、低温与有机物内存活时间则较久，在痰和脓液中可存活1020天，在蚤粪中可存活1个月，在尸体中可存活数周至数月。,【流行病学】,（一）传染源,【流行病学】,（二）传播途径动物和人间鼠疫的传播 啮齿动物鼠蚤人 鼠蚤叮
3、咬是主要传播途径。经皮肤传播 痰液、脓液或病兽的皮、血、肉呼吸道飞沫传播 人-飞沫-人之间 肺鼠疫患者,【流行病学】,（三）易感人群人群对鼠疫普遍易感，无性别年龄差别，存在一定数量的隐性感染。病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力，可降低易感性。,【流行病学】,（四）流行特征流行情况 非洲、亚洲、美洲发病最多。 我国：滇西黄胸鼠疫源地、青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地最多。流行性 多由疫区通过交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行。,【流行病学】,（四）流行特征人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系 动物间鼠疫先，人间鼠疫后 人间鼠疫：野鼠家鼠人季节性 与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关 人间鼠疫：69月 肺鼠
4、疫：10月以后隐性感染 职业感染性差异与接触传染源的机会和频次有关,【发病原理与病理变化】,鼠疫耶尔森菌,局部中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬,局部淋巴结繁殖,皮肤侵入,淋巴管,组织破坏抗吞噬作用入血,败血症,肺组织,原发性淋巴结炎腺鼠疫,继发性肺鼠疫,【发病原理与病理变化】,继发性肺鼠疫患者,鼠疫耶尔森菌,飞沫呼吸道,其他人体内,原发性肺鼠疫,【发病原理与病理变化】,基本病理：淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。腺鼠疫：淋巴结的出血性炎症和凝固性坏死。肺鼠疫：肺部病变以充血、水肿、出血为主。鼠疫败血症：全身各组织、脏器均可有充血、水肿、出血及坏死改变，多浆膜腔发生血性渗出物。,【临床表
5、现】,潜伏期：515天，一般为911天前驱症状：约40%患者有，历时45天，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等。主要表现：发病急剧，寒战、高热、体温骤升至3941，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸急促，心动过速，血压下降。重症：早期即可出现血压下降、意识不清、谵妄等。,【临床表现】,（一）腺鼠疫淋巴结肿大好发部位：腹股沟淋巴结、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧。典型表现：淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血。,【临床表现】,（二）肺鼠疫原发肺鼠疫：起病急骤、寒战高热、剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉红色或鲜红色血痰；肺部仅可闻及少量散在
6、湿啰音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称。继发性肺鼠疫：在腺鼠疫或败血症型鼠疫症状基础上，病情突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现。,【临床表现】,（三）败血症型鼠疫暴发型鼠疫，最凶险，病死率极高。原发败血症型鼠疫少见。继发性多在肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的基础上进一步加重。,寒战高热或体温不升神志不清谵妄或昏迷感染性休克皮肤广泛出血、瘀斑、发绀、坏死死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”,病死率高,【临床表现】,（四）轻型鼠疫小鼠疫，发热轻，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见于流行初、末期或预防接种者。（五）其他类型鼠疫如皮肤鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、脑膜炎
7、型鼠疫、扁桃体鼠疫等，均少见。,【实验室检查】,（一）常规检查血常规 外周血白细胞总数大多升高，常达（2030）109/L以上 初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高 红细胞、血红蛋白与血小板减少尿常规 有蛋白尿及血尿 尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型粪常规 大便潜血可阳性,【实验室检查】,（一）常规检查凝血功能 肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝血 纤维蛋白原浓度减少（小于200mg/dl） 凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长 D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加,【实验室检查】,（一）常规检查脑脊液 压力升高 外观混浊 白细胞常大于4000/mm3，中性粒细胞
8、为主，蛋白明显增加 葡萄糖和氯化物明显下降 脑脊液鲎（Limalus）试验阳性,【实验室检查】,（二）细菌学检查涂片检查 血、尿、粪及脑脊液 革兰染色，可找到G-两端浓染的短杆菌 阳性率约为50%80%细菌培养,【实验室检查】,（三）血清学检查 间接血凝法（IHA） 常用于流行病学调查及回顾性诊断。 酶联免疫吸附试验（ELISA） 适合大规模流行病学调查。 荧光抗体法（FA） 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。特异性、灵敏性较高。,【实验室检查】,（四）分子生物学检测 DNA探针 聚合酶链反应（PCR） 环介导等温扩增技术（LAMP）,【诊 断】,对10天内到过鼠疫流行区，
9、有与可疑鼠疫动物或病人接触史。起病急骤，病情迅速恶化的高热病人，且具有下列临床表现之一者，应做出鼠疫的疑似诊断。,【诊 断】,起病急剧，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用 青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内 进入休克或更严重的状态。2. 急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。3. 出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。4. 咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳痰带血或咯血。,【诊 断】,5. 重症结膜炎伴有严重上下眼睑水肿。6. 剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液 浑浊。7. 未接种过鼠疫菌苗，FI抗体效价在1:20以上者。,【鉴别诊断】,（一）腺鼠
10、疫急性淋巴结炎 常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，常有淋巴管炎，全身症状较轻。丝虫病淋巴结肿大 本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。,【鉴别诊断】,（二）肺鼠疫大叶性肺炎 临床特点为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，痰液培养可获相应病原体诊断。炭疽 发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续23天后突然加重。而肺鼠疫病例临床表现重，进展快。,【鉴别诊断】,（三）败血症型鼠疫应及时检测疾病的病原或抗体，并根据流行病学、症状体征与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。,【预 后】,
11、以往的病死率极高，近年来，由于抗生素的及时应用，病死率降至10%左右。,【治 疗】,凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。（一）一般治疗及护理严格的隔离消毒患者饮食与补液（二）病原治疗 治疗原则是早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。,【治 疗】,1. 腺鼠疫链霉素成人：首次1g，以后0.50.75g，q4h或q6h肌注（24g/d）。疗程：一般为1020天，链霉素使用总量一般不超过60g。局部治疗：按外科常规进行对症治疗。,【治 疗】,2. 肺鼠疫和败血症型鼠疫链霉素成人：首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（46g/d）疗程：一般为1020天，链霉素使用总量一
12、般不超过90g。儿童：参考剂量为30mg/（kgd），q12h。3. 皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。,【治 疗】,4. 有脑膜炎症状时在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗。成人：50mg/（kgd）儿童（1岁）：50mg/（kgd），q6h，静脉滴注。疗程：10天，注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。 亦可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素及四环素等。,【治 疗】,（三）对症治疗高热：物理降温发热38.5、全身酸痛明显：解热镇痛药儿童禁用水杨酸类解热镇痛药烦躁不安或疼痛：镇静止痛剂保护重要脏器功能治疗DIC中毒症状严重：肾上腺皮质激素,1. 灭鼠、灭蚤2. 隔离病人3. 检疫接触者4. 消毒或焚烧病人分泌物与排泄物,1. 加强国际检疫与交通检疫2. 对可疑旅客应隔离检疫,1. 加强个人防护2. 预防性服药3. 预防接种,【预 防】,
