1、护理学导论部分,1,健康的定义WHO的定义(1948年)：健康不仅的没有疾病和身体缺陷，还要有完整的生理、心理状态有良好的社会适应能力。1989年WHO的新概念:躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康。,2,护理(nursing)的定义： ANA（american nurses association）对护理的定义(1980年）：每个人对自身存在的或潜在的健康问题，必有一定的表现和反应，对这种反应的诊断和治疗即称为护理。护理的内涵：照顾人道 帮助性的关系,3,现代护理学包含4个最基本的概念人健康环境护理,4,临床上常用的护理工作方式1）个案护理2）功能制护理3）小组制护理4）责任制护理5）
2、综合护理,5,现代护理学的发展的3个阶段第一阶段：以疾病为中心的阶段 第二阶段：以病人为中心的阶段 第三阶段：以人的健康为中心的阶段,6,第一阶段：以疾病为中心的阶段(18601940),特点：（1）护理成为一门专业。（2）形成了一套较规范的护理常规与护理技术操作规程。（3）忽视了疾病是发生在整体人的身上的。,7,第二阶段：以病人为中心的阶段(19401970),特点：（1）护理学的知识体系形成。（2）以病人为中心，实施整体护理。（3）护理科学方法护理程序的应用。,8,第三阶段：以人的健康为中心的阶段(1970 ),特点：（1）护理学成为一门独立性的应用科学。（2）护理任务扩展到所有人、生命周
3、期的所有阶段的护理。,9,护理学的任务,“国际护士道德守则”中又规定护士的基本任务为：增进健康，预防疾病，恢复健康和减轻痛苦。WHO护理专家会议提出了健康疾病五个阶段中应提供的健康护理：1）健康维持阶段：尽可能维持最佳健康状态。2）疾病易感阶段：保护个体，预防疾病的发生。3）早期检查阶段：早发现，早诊断，早治疗。4）临床疾病阶段：解除痛苦，战胜疾病；给予濒死者安慰和支持。5）疾病恢复阶段：促进康复，减少残疾的发生。,10,南丁格尔的主要贡献：,（1）为护理向正规的科学化方向发展提供了基础（2）著书立说（3）致力于创办护士学校（4）创建了一整套护理制度（5）其他方面：护理观念、职业要求,11,基
4、础护理学部分,12,环 境,环境的概念是影响人类生命和 生长的 所有机体内部因素和外界条件的 总和，能对人 产生积极或消极作用，人也可以影响环境，人与环境间互相作用，互相影响。,13,环境的分类：,环境,内环境,外环境,生理环境,心理环境,自然环境,社会环境,生活环境,生态环境,14,医院物理环境温度一般病室：18 22；新生儿、老年人病室22 24。湿度相对湿度：50 60%。温度过高对机体的影响温度过低对机体的影响湿度过高对机体的影响湿度过低对机体的影响,15,病人入院和出院护理,病人入院程序病人入病区后的护理急诊病人入院护理要点,16,分级护理,分级依据：病人的病情和自理能力级别：特级、
5、一级、二级、三级各级别的适用对象及护理内容,17,杠杆的分类及特点,平衡杠杆省力杠杆速度杠杆,18,运用人体力学的原则利用杠杆作用省力、平衡作用扩大支撑稳定作用降低重心稳定作用减少身体重力线的偏移稳定作用尽量使用大肌肉和多肌肉群省力作用用最小的肌力作功省力作用,19,平车运送病人搬运病人有几种方法注意事项,20,舒适与安全,概念：舒适、不舒适主动卧位、被动卧位、被迫卧位疼痛,21,不舒适的原因及表现,不舒适的原因1、身体因素疾病、姿势或体位不当、压力或摩擦力、活动受限、身体不洁等。 2、心理社会因素焦虑、恐惧、角色适应不良、生活习惯改变、自尊受损、缺乏支持系统、面对压力等 3 、环境因素社会环
6、境或物理环境不适宜如：陌生的环境、杂乱的环境、空气不洁、噪音或干扰等。不舒适的表现：烦躁、紧张、萎靡、失眠、消极、乏力、疼痛,22,卧位,分类：按卧位的平衡性分：稳定性卧位不稳定性卧位按卧位的自主性分：主动卧位被动卧位被迫卧位去枕平卧位、半坐卧位、端坐卧位、中凹卧位的适应症及实施方法半卧位的 意义,23,疼痛患者的护理评估,评估内容评估方法疼痛评估工具及使用,24,WHO疼痛程度的分级 0 级：无痛 1 级：有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响。 2 级：疼痛明显，不能忍受、睡眠受干扰、要求用镇痛药。 3 极：疼痛剧烈，不能忍受、睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。,25,WHO推荐的三阶梯止痛疗
7、法,目的逐渐升级，合理使用镇痛剂，以达到缓解疼痛的目的方法第一阶段：轻度疼痛。应用非麻醉性镇痛药，如去痛片、扑热息痛等。 第二阶段：中度疼痛。应用弱麻醉性镇痛药，如可待因、 强痛定等。 第三阶段：重度疼痛及剧痛。应用吗啡、哌替定等，加非麻醉性镇痛药与辅助用药。,26,护理安全,医院常见的不安全因素有哪些？保护具使用的注意事项,27,医院感染的预防与控制,概念：医院感染、内源性感染、外源性感染、无菌技术、污染区、半污染区、清洁区感染链的组成医院感染的传播途径化学消毒剂的使用原则 医院中使用最普遍、效果最可靠的灭菌法 无菌技术操作原则洗手指证“六步洗手法”,28,病人的清洁卫生,口腔护理的目的、适
8、应症常用漱口液的选择 压疮的定义压疮的原因及预防措施压疮的高危人群压疮的好发部位压疮的分期及临床表现,29,休息与活动,概念：休息、失眠 、睡眠过度 、发作性睡眠 、睡眠性呼吸暂停睡眠的时相与分期非快速眼动睡眠第一期第四期，特点快速眼动睡眠交替进行第四期睡眠及快速眼动睡眠的重要性,30,睡眠的周期每个睡眠周期为60120分钟，平均90分钟睡眠过程中，各睡眠时相的变化影响睡眠的因素促进睡眠的护理措施,31,活动受限对机体的影响哪些系统有哪些影响？体位性低血压发生原因？深静脉血栓形成的原因？,32,肌力评估0 级 完全瘫痪、肌力完全丧失1 级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2 级 肢体可移动位置但不
9、能抬起3 级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力4 级 能作对抗阻力的运动,但肌力减弱5 级 肌力正常,33,活动能力评估0 度 完全能独立,可自由活动1 度 需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)2 度 需要他人的帮助、监护和教育3 度 既需要有人帮助,也需要设备和器械4 度 完全不能独立,不能参加活动,34,生命体征的观察与护理,生命体征:是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。简称T、P、R、Bp。是机体内在活动的一种客观反映是衡量机体身心状况的可靠指标是受大脑皮质控制的,35,体温也称体核体温。是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 特点：相对稳定，较皮肤温度高 皮肤温度也称体表温度：皮肤、皮下组织和
10、肌肉的温度。 特点：不稳定，易受环境影响在一定范围内变化 动态平衡的体温是身体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，因此，被视为观察生命活动的重要体征之一。,36,产热与散热,产热物质：糖、蛋白质、脂肪 人体主要产热器官：内脏器官（安静状态下占56%），其中肝脏产热最多；骨骼肌（活动状态下占90%）；人体主要散热器官是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发热量 散热方式：辐射、传导、对流、蒸发蒸发散热是当环境温度等于或大于人体皮肤温度时的唯一散热方式,37,体温调节中枢：位于下丘脑 正常体温：腋、口、肛三个部位测得的温度各有不同，口腔温度居中，相差0.30.5 ，肛温最接近人体深部温度。,38,体温的生
11、理变化,昼夜变化：26时最低，1420时最高 年龄差异：少 老，高 低 性别差异：女高于男0.3 饮食: 肌肉活动:运动和劳动 情绪,39,发热：是指机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。 一般而言，当腋下温度37.0或口腔温度37.5，一昼夜体温波动在1以上时可称为发热,40,发热程度的判断,以口腔温度为例 低 热： 37.338.0 中等热： 38.139.0 高 热： 39.141.0 超高热： 41.0,41,常见热型及特点,稽留热驰张热间隙热不规则热,42,体温过高的护理措施,1、降低体温：物理、药物降温 。2、加强病情观察 （1）体温观察：频度（2）注
12、意热型、呼吸、脉搏、血压变化及伴随症状 3、补充营养和4、促进病人舒适：休息、口腔护理、皮肤护理 5、心理护理,43,脉搏,定义在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，这种搏动在表浅动脉摸到，称为动脉脉搏，简称脉搏 脉搏评估内容1、脉率 2、脉律3、脉搏的强度4、动脉壁的情况,44,掌握以下概念及常见于哪些疾病心动过速心动过缓间隙脉脉搏短绌,45,血压,概念：血压是血管内流动的血液对血管的侧压力,一般所说的血压是指体循环的动脉血压。无特别注明，均指肱动脉的血压。收缩压：舒张压：脉压：收缩压与舒张压之差。 平均动脉压：在一个心周期中，动
13、脉血压的平均值。平均动脉压=舒张压+1/3收缩压,46,血压形成的条件影响血压的因素 每搏心输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,47,血压的正常值 收缩压：90-140mmHg 舒张压：60-90mmHg 脉压：30-40mmHg,48,血压的生理变化,1.年龄:2.性别: 3.昼夜和睡眠:清晨最低，晚饭后最高 4.环境:冷高热低 5.体型:高胖者高 6.体位:7.身体不同部位:右上肢高于左上肢10-20mmHg, 下肢高于上肢20-40mmHg 8.其他:情绪 饮酒 吸烟 摄盐过多 药物,49,高血压定义低血压定义测血压四定：为什么？,50,呼吸,呼吸评估内
14、容频率深度节律声音形态呼吸困难,51,呼吸困难是一个常见的症状及体征，病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：吸气性、呼气性、混合性呼吸困难,52,吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷)。 由于呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所至。 常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。,53,呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长。 由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所至。 见于支气管哮喘、
15、阻塞性肺气肿。,54,混合性呼吸困难 特点：呼气、吸气均感费力，呼吸频率增加。 由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。 常见于重症肺炎、广泛肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液,55,清除呼吸道分泌物的护理措施,1、有效咳嗽 2、叩击3、体位引流：体位引流前准备、体位、 时间、 病人配合要点4 、吸痰,56,缺氧 ：组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都发生异常改变的过程 氧气疗法：是指通过给氧，提高动脉血氧分压(Pa02)和动脉血氧饱和度(Sa02)，增加动脉血氧含量(Ca02)，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种
16、治疗方法。,57,动脉血氧分压(Pa02):是物理溶解于血液中的氧分子所产生的压力,正常值为95100mmHg 动脉血氧饱和度(Sa02):是单位血红蛋白的含氧百分数,正常值为97%,58,缺氧分类,低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧 低张性缺氧氧疗效果最好,59,缺氧程度判断,60,低浓度氧疗：吸氧浓度40%氧疗的副作用,61,冷、热疗法,目的是通过冷或热作用于人体的局部或全身，达到止血、止痛、消炎、退热和增进舒适的目的。继发效应:即机体为了组织免受损伤而产生的防御作用，转换机体对冷或热刺激所产生的生理作用，而出现的短暂的相反的作用。 应用冷、热疗法的禁忌,62,饮食与营养,营养
17、素：食物中含有可被人体消化、吸收和利用的营养成分并有一定的生理功能者被称为营养素。 六大营养素 : 蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和微量元素、维生素和水,63,医院饮食,基本饮食：是对营养素的种类、摄入量不作限定性调整的一种饮食，适用于一般病人的饮食需要 分四类 治疗饮食：是指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素，以达到辅助治疗或治疗的目的一种饮食 低蛋白饮食、低盐饮食、低胆固醇的适用范围和饮食原则,64,要素饮食,要素饮食，是一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于吸收的营养成分，由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂，包括游离氨基酸、单糖，主要脂肪酸、维生素、无
18、机盐类和微量元素。 主要特点: 不含纤维素； 无须经过消化过程，可直接被肠道吸收； 营养价值高，营养全面；干粉制剂还具有携带方便，易于保存的优点。,65,要素饮食,途径： 口服法: 管饲法：包括鼻饲、经胃或空肠造瘘处滴入法。 1）分次注入 2）间隙滴注 3）连续滴注适应症：,方法,66,排 泄,排泄是机体将新陈代谢所产生的废物排出体外的生理活动过程，是人体的基本生理需要之一，也是维持生命的必要条件之一。多尿指24h尿量超过2 500ml者。少尿指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者。无尿或尿闭指24h尿量少于100ml或12h内无尿者。膀胱刺激征的主要表现：尿频、尿急、尿痛。尿潴
19、留指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。尿失禁指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。,67,尿液的评估,1尿量与次数 2颜色 (1)血尿 (2)血红蛋白尿 (3)胆红素尿 (4)乳糜尿 3透明度：4气味 ：5酸碱反应 6比重,68,尿失禁病人护理,重建正常的排尿功能(1)持续的膀胱训练 病人及家属的健康教育。 安排排尿时间表：初始时白天q1-2h使用便器一次，夜间q4h。 以后间隔时间逐渐延长，促进排尿功能的恢复。 使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿，注意用力要适度。 (2)摄人适当的液体 病情允许每日白天摄人液体2000-3000ml。 增加对膀胱的刺激促进排尿反射的恢复，还可
20、预防泌尿系统的感染 (3)肌肉力量的锻炼 骨盆底部肌肉的锻炼 ：病人取立、坐或卧位，试作排尿(排便)动作，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10s左右，连续10遍，每日进行数次。 抬腿运动或下床走动，增强腹部肌肉的力量。,69,留置导尿管病人的护理,1、防止泌尿系统逆行感染的措施 （1）保持尿道口的清洁：女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口；男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮；每天1-2次。 （2）定期更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。 （3）每周更换导尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。 2、鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。 3、训练膀胱反射功能，间隙夹闭导尿管，每3
21、-4小时开放一次，是膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。 4、注意倾听病人的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周尿常规检查一次。,70,大肠的运动,1袋状往返运动 2分节或多袋推进运动 3蠕动 4集团蠕动,71,粪便嵌塞,粪便嵌塞指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘的病人。护理：1早期可使用栓剂、口服缓泻剂采润肠通便。 2必要时先行油类保留灌肠，2-3h后再做清洁灌肠。 3进行人工取便 ： 心脏病、脊椎受损者用人工取便易刺激其迷走神经，须特别留意。操作中病人心悸、头昏时须立刻停止。 4健康教育,72,腹泻指正常排便形态改变，频繁(3次/天
22、以上)排出松散稀薄的粪便甚至水样便。腹泻病人的护理,73,药物疗法和过敏试验,安全给药的原则1按医嘱要求准确给药 医嘱必须清楚、明确，护士对医嘱有疑问时，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱。2严格执行查对制度 切实做到“三查七对”、“一注意”。 3及时给药，做到五个准确 按需要进行过敏试验 4用药过程中要密切观察疗效及副作用，并做好有关记录。,74,影响药物疗效的因素,(一)药物方面 药物用量、药物剂型、给药途径、给药时间、联合用药(二)机体方面生理因素、病理状态、心理和行为因素,75,青霉素过敏试验,皮试结果判断青霉素过敏性休克临床表现青霉素过敏性休克急救措施,76,破伤风
23、抗毒素过敏试验及脱敏注射法,TAT对于人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可引起过敏反应。故使用TAT前，必须作过敏试验。结果阴性，方可把所需剂量一次注射完。TAT是一种特异性抗体，没有可以代替的药物，皮试结果即使阳性，仍需考虑使用。但要采用脱敏注射法TAT皮试结果判断TAT脱敏注射法,77,静脉输液与输血,静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。静脉留置针输液法注意事项PICC的概念、适用对象输液速度的计算,78,常见输液故障及排除方法液体不滴 滴管内液面过高 滴管内液面过低 滴管内液面自行下降,79,常见输液反应及护理,原因、症状、护理发热反应 急性肺水肿 静脉炎 空气栓塞
24、,80,输液微粒污染指在输液过程中，将输液微粒带人人体，对人体造成严重危害的过程。,81,新鲜血是指在4的常用抗凝保养液中，保存一周内的血。库存血：全血在4的冰箱内可存2-3周。成分输血是根据血液比重不同，将血液的各种成分加以分离提纯，根据病情需要输注有关的成分。血小板浓缩悬液：22保存，24h内有效,82,输血前准备取血：间接输血法凭取血单与血库人员共同做好“三查”、“八对”： “三查”：查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好； “八对”：对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。查对无误，在交叉配血单上签名。,83,输血注意事项,1、严格无菌操作和查对制
25、度 2、轻轻旋转血袋，将血液摇匀，勿剧烈振荡。 3、血液内不得加入其他药品，并避免和其它溶液相混，以防血液变质。 4、速度：开始速度不超过20滴/分，观察10分钟，无不良反应，再根据病情调节滴速。成人一般40-60滴/分，儿童酌减。对年老体弱、严重贫血、心衰病人，速度宜慢 5、输两袋（不同供血员）以上血液时，两袋之间须输入少量生理盐水。 6、输血过程加强巡视，严格观察病人情况，注意有无输血反应并及时处理。 7、输血针头较粗，拔针后按压时间应长。 8、记录输血时间、种类、量、血型、血袋号，及有无输血反应。,84,自体输血通常指采集病人体内血液或于手术中收集自体失血再回输给同一病人的溶血反应是指输
26、入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。为输血中最严重的反应，可分为血管内溶血和血管外溶血。方法，即输回自己的血。原因 症状 预防护理,85,大量输血,大量输血一般指在24h内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。与大量输血有关的反应循环负荷过重 、出血倾向 、枸橼酸钠中毒,86,标本采集,采集血标本时的注意事项采集血培养标本时，应防污染。除严格执行无菌技术操作外，抽血前应检查培养基是否符合要求，瓶塞是否干燥，培养液不宜太少。一般血培养采血5ml。亚急性细菌性心内膜炎病人，为提高细菌培养阳性率，采血量可增至10-15ml。,87,病情观察及危重病人的抢救,危重病人是指病情
27、严重，随时可能发生生命危险的病人。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据意识障碍的程度分为：嗜睡意识模糊昏睡 名词解释昏迷浅昏迷深昏迷,88,瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔瞳孔缩小瞳孔散大,89,抢救室内应备有完善的抢救器械和药品“五定”制度：定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修急救物品完好率达100现代心肺复苏技术包括：基础生命支持、高级生命支持、持续生命支持基础生命支持技术（BLS）基础生命支持技术：开放气道(airway,A)、人工呼吸(breathing,B)、胸外心脏按压(circulation,C)；步骤：A C BCPR注意事项
28、：,90,洗胃注意事项：洗胃液的选择洗胃液温度控制灌入量控制,91,临终护理,临终护理的目的临终关怀的概念临终关怀的理念,92,濒死即临终。指病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。1968年美国哈佛大学提出的脑死亡标准为： 1无感受性及反应性2无运动、无呼吸3无反射4脑电波平坦,93,生物学死亡期相继出现早期尸体现象1尸冷 是最先发生的尸体现象，大约24h左右，尸温与环境温度相同。 2尸斑 死后2-4h出现 3尸僵 1-3h开始出现，4-6h扩展到全身，12-16h发展至高峰，24h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。4. 尸体腐败 24h后开始,94,临终病人的心理变化,通常经历五个心理反应阶段： 否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期各期的特点,95,医疗和护理文件记录,记录的原则及时、准确、完整 、简要 、清晰 体温单记录内容与方法,96,特别强调,每章后的思考题都要认真思考准备,97,
