1、麻精药品的合理应用,马香芹,概 述,药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。,麻醉药品和精神药品管理条例,麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理专人负责专柜加锁专用处方专用帐册专用登记册,执业医师必须经培训、考核合格后，方能取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。执业医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品。,麻醉药品和精神药品管理
2、条例,麻醉药品、精神药品处方由医院按照国家规定样式统一印制。麻醉药品、第一类精神药品处方为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方为白色，处方右上角标注“精二”。,麻醉药品和精神药品管理条例,麻醉药品和精神药品管理条例,开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号码、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。,麻醉药品和第一类精神药品： 短期镇痛门诊患者,每张处方注射剂为一次常用量，只限患者就诊时使用，严禁交患者自用。缓控释制剂不得超过7日常用量，其他剂型不得超过3天。哌醋甲酯片用于儿童多动症时使用时间为15天。二类精神药品一般每张处
3、方不得超过7日常用量。,麻醉药品和精神药品管理条例,对癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方量不得超过3日用量，缓控释制剂，每张处方不得超过15日常用量，其他剂型，每张处方不得超过7日用量。盐酸二氢埃托啡处方为1次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为1次用量，药品仅限于医疗机构内使用。,麻醉药品和精神药品管理条例,处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人员拒绝发药。,麻醉药品和精神药品管理条例,门诊药房对使用的麻醉药品、第一类精神
4、药品处方应当专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应在药品有效期满后不少于5年。,麻醉药品和精神药品管理条例,麻醉药品、第一类精神药品处方保存三年，第二类精神药品处方保存两年。处方保存期满后，经主要领导、分管院长批准、登记备案，方可销毁。,麻醉药品和精神药品管理条例,临床科室护理人员严格执行麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安瓿、残留液的回收登记制度,麻醉药品和精神药品管理条例,麻醉性药品,麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。具有明显的两重
5、性,很强的镇痛等作用,连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品,具有缓解疼痛作用的药物分类,镇痛药： 作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药阿片生物碱类（吗啡）人工合成镇痛药（哌替啶等）具有镇痛作用的其他药解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）,阿片生物碱类镇痛药,阿片（opium） 是罂粟果浆汁的干燥物，含20多种生物碱, 菲类(吗啡、可待因等) 异喹啉类（罂粟碱等）,吗啡,HO,O,HO,N-CH3,A,B,15C,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,17,N-CH3
6、,吗啡,苯基哌啶类基本结构,吗啡药动学特点 口服给药，首关消除，生物利用度低； 皮下或肌内注射吸收好； 可透过胎盘； 少量进入脑内; 肝脏代谢，肾脏排出。,吗啡药理作用(1) 中枢作用 镇痛与欣快感特点： 强大，选择性高，各种痛有效； 提高对痛的耐受及感受欣快， 处于“痛而不苦”的状态；主要部位：中脑导水管周围灰质。, 镇静：消除焦虑、紧张、恐惧等 呼吸抑制：潮气量，呼吸节律不规整（延脑呼吸中枢和桥脑呼吸调整中枢） 镇咳：抑制咳嗽中枢（孤束核，药物有可待因和右美沙芬） 其他：瞳孔缩小（桥脑缩瞳核）恶心，呕吐（催吐化学感受区）,吗啡药理作用(2) 平滑肌兴奋作用 胃肠道：张力，蠕动，引起便秘；
7、胆道：收缩（Oddi氏括约肌），引起胆绞痛； 支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用； 膀胱：括约肌张力，引起尿潴留； 子宫：抑制子宫收缩，延长产程。, 心血管系统 扩张血管，引起体位性低血压 促进组胺释放 抑制血管运动中枢 交感张力 扩张脑血管，引起颅内高压 抑制呼吸，体内CO2蓄积 脑血流量增加,免疫系统抑制细胞免疫和体液免疫，长期滥用造成患者机体免疫力低下，易患感染性疾病,吗啡镇痛机制, 阿片受体 内源性阿片样活性物质 脑啡肽神经元, 阿片受体 1973年，三个实验室同时发现 高效性和选择性 严格的立体特异性 有特异的拮抗剂（纳洛酮）, 阿片受体在体内的分布：1.边缘系统、蓝斑核(精神、情绪
8、)2.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围 灰质（痛觉）3.中脑顶盖前核（缩瞳），孤束核（咳嗽），极后区、迷走神经背核、肠肌（胃肠活动）, 内源性阿片样活性物质 脑啡肽：甲啡肽（M-enkephalin） 亮啡肽（Lenkephalin） 内啡肽：-内啡肽（-endorphin） 强啡肽：（dynorphin）,吗啡类药物与阿片受体（）结合，模拟内阿片样的作用。,SP,SP,SP,SP,E,E,E,吗啡临床应用 镇痛 因有成瘾性，不用于一般性疼痛，仅用于剧痛如癌痛及心肌梗死引起的剧痛。, 心源性哮喘 与强心苷、氨茶碱合用； 机制： 抑制呼吸中枢，缓解短促的呼吸 扩张外周血管 中枢镇静 止泻
9、阿片酊或复方樟脑酊。,吗啡不良反应 治疗剂量下：恶心、呕吐、便秘、胆绞痛；眩晕、嗜睡、呼吸抑制； 长期用药：耐受性（连用3-5日） 成瘾性（依赖性连用一周）,吗啡不良反应 大剂量（成人中毒量60mg,致死量250mg） 中毒症状 昏迷、瞳孔针尖样、呼吸 高度抑制、血压下降、休克。（死因：呼吸麻痹） 解救措施：人工呼吸、给氧、纳洛酮,吗啡禁忌症分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高、肝功能严重损害的病人。,人工合成镇痛药 哌替啶 (度冷丁、麦啶),哌替啶药理作用 中枢神经系统 镇痛（为吗啡的1/10）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）、恶心呕吐，成瘾性弱于吗啡； 无明显镇咳作用, 平滑肌
10、中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，可引起胆绞痛，但不引起便秘； 可引起尿潴留； 对子宫无明显影响，不延长产程； 大剂量引起支气管收缩。 心血管 作用同吗啡。,哌替啶临床应用 镇痛 代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）； 麻醉前给药； 人工冬眠（冬眠合剂：度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪）； 心源性哮喘。,哌替啶不良反应 恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压、成瘾性。 禁忌症与吗啡同。,芬太尼强于吗啡100倍，一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和全麻复合 美沙酮 药效与吗啡相当，口服同样有效，成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗。代替吗啡用于镇痛和戒毒.,其他镇痛药 曲马朵(tramadol
11、)强度与喷他佐辛相似，治疗量不抑制呼吸，亦不影响心血管功能，不产生便秘等副作用.用于中度和急慢性疼痛的镇痛.可能有成瘾性.,布桂嗪（一类精神药品） 又名强痛定 镇痛作用为吗啡的1/3，多用于神经痛、炎症性痛、外伤痛、痛经、癌疼痛等，可成瘾。,精神药品,精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制（中枢兴奋药和镇静催眠药），连续使用能产生依赖性的药品。两重性,很强的镇静等作用,连续使用易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品,镇静催眠的分类 传统的药物 较新药物 （巴比妥类） （苯二氮卓类） 镇静 催眠 抗惊厥 麻醉 安全度 小 大 （附注：有； ：无）,如：地西泮 奥沙西泮 氟西泮 氯氮卓
12、 三唑仑等地西泮作为BZs 的代表药，在临床上广泛使用。,苯二氮卓类,苯二氮卓类药动学特点 口服吸收好，肌内注射吸收差而不规则，静注显效快。 血浆蛋白结合率高，如地西泮可达99%。 经肝药酶作用转化，某些药物转化的中间产物仍具有药理活性，且其t1/2比母药还长。 代谢产物主要由肾脏排泄。,BDZ,GABA,Cl-,细胞外,细胞内,苯二氮卓类作用机制,苯二氮卓类作用和用途1. 抗焦虑作用 小剂量即可明显改善焦虑症状；对焦虑伴有失眠的患者最好。临床对慢性持续发作者，可用长效类如地西泮等；对短期或间断发作者，可用中、短效类，如氯氮卓或三唑仑等。,苯二氮卓类作用和用途 2.镇静催眠作用 （1）缩短入睡
13、潜伏期，减少睡眠中觉醒次数，延长潜睡眠的时间并增加总的睡眠时间； （2）主要延长慢波睡眠中2期睡眠，而缩短慢波睡眠中3和4期睡眠；对快波睡眠影响小，无明显的停药反跳现象；,苯二氮卓类作用和用途 2.镇静催眠作用（3）催眠作用的特点： 治疗指数高，安全范围大，增加剂量无麻醉作用； 对肝药酶无诱导作用； 依赖性、戒断症状较轻； 嗜睡、运动失调等副作用较轻,苯二氮卓类作用和用途 2.镇静催眠作用（4）临床应用： 神经衰弱、失眠患者； 麻醉前用药； 心脏电击复律或内窥镜检查； 夜间惊恐和夜游症的患者,苯二氮卓类作用和用途 3.抗惊厥和抗癫痫作用 以地西泮及三唑仓最强适应证： 各种惊厥，如破伤风、子痫、
14、小儿高热惊厥、药物中毒惊厥等 癫痫持续状态：地西泮（iv）首选 其他类型癫痫：硝西泮、氯硝西泮,苯二氮卓类作用和用途 4.中枢性肌松作用 有较强的中枢性肌松作用，但不影响正常活动 适应证：治疗脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌强直、腰肌劳损及内窥镜检查所致肌肉痉挛,苯二氮卓类的不良反应 1.治疗量常见症状：头晕、困倦、乏力、嗜睡等；高空作业者、驾驶员等慎用。 2.较大剂量可引起：共济失调、顺行性健忘、视力模糊、构思障碍、精神错乱、震颤等； 3.久用可引起依赖性和成瘾； 避免长期服用4.中毒时可致昏迷和呼吸抑制；氟马西尼解救,巴比妥类长效类：苯巴比妥（鲁米那），巴比妥 中效类：戊巴比妥，异戊巴
15、比妥 短效类：司可巴比妥 超短效：硫喷妥 iv,巴比妥类作用和用途 1. 选择性低，对中枢具有普遍抑制性作用，其抑制作用与所用剂量有关； 2. 随着剂量的增加，产生镇静催眠、抗惊厥和麻醉作用，中毒剂量可致昏迷、呼吸抑制和死亡。3. 明显缩短REM睡眠时相，产生催眠作用，长期应用停药可引起反跳；具有诱导肝药酶的作用,巴比妥类作用和用途 4.由于安全性低（10倍催眠量可致死），临床上很少用于镇静催眠和抗焦虑。只有苯巴比妥和异戊巴比妥用于控制癫痫发作和其他惊厥状态，硫喷妥用于静脉麻醉。,巴比妥类不良反应 1.后遗效应 眩晕、困倦、动作不协调；偶致剥脱性皮炎；用药后次晨可有“宿醉反应”；2. 抑制呼吸
16、中枢和产生麻醉作用 禁用于慢性阻塞性肺病、重度睡眠呼吸暂停综合征及颅脑损者； 3.成瘾性和依赖性 4.急性中毒,苯二氮卓类与巴比妥类的比较,巴比妥类 苯二氮卓类缩短REM + +后遗作用 + 麻醉作用 有 无安全度 较小 大依赖性 较大 较轻诱导肝药酶 + ,中枢兴奋药,苯甲酸钠咖啡因（咖啡因、苯甲酸钠） 作用：咖啡因小剂量时，可作用于大脑皮质的高级中枢，促使精神兴奋、解除疲劳；大剂量时，可兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢，特别是当这些中枢处于抑制状态时作用更明显。,中枢兴奋药,苯甲酸钠咖啡因（咖啡因、苯甲酸钠） 应用：用于催眠药、麻醉药中毒或急性感染性疾病引起的中枢性呼吸循环功能不全，也可用于
17、麻醉药或催眠药中毒所致的昏迷状态。不良反应：常见胃部不适、恶心、呕吐、头痛及失眠等。长期服用可出现头痛、紧张、激动和焦虑，或者出现耐受性。可轻度升高血糖,麦角胺咖啡因 麦角胺口服吸收少（约为60%）而不规则，与咖啡因合用可提高麦角胺的吸收，并增强其对血管的收缩作用。 主要用于偏头痛发作的早期，在有先兆时服用效果更佳；也用于血管扩张性头痛、组胺引起的头痛等,中枢兴奋药,麦角胺咖啡因 1.不良反应少，偶见脉搏微弱、肌肉痛、感觉异常、心前区疼痛等；大剂量时上述症状较常见，甚至出现暂时性心律失常、恶心、呕吐、局部水肿和瘙痒等。2.少见或罕见焦虑、精神错乱、幻视、胸痛、胃痛、气胀等。3.因含咖啡因，长期
18、应用可产生精神依赖，突然停药可出现反跳性头痛症状。,中枢兴奋药,哌醋甲酯 能提高精神活动，促使思路敏捷、精神振作，解除疲劳，机制尚不明。本药的兴奋作用比苯丙胺弱，毒副作用亦较少,中枢兴奋药,哌醋甲酯 适应证1.消除催眠药引起的嗜睡、倦怠及呼吸抑制。2.用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHD），必须确诊才能用。6岁以下禁用3.难治性抑郁症的辅助治疗。,中枢兴奋药,哌醋甲酯 不良反应1.不良反应与剂量有关，一般日剂量在30 mg以内的副作用很少。2.最常见的不良反应为食欲减退。3.其他少见不良反应有口干、头晕、头痛、失眠、倦睡、运动障碍、恶心、神经质、皮疹、心律失常、心悸等。,中枢兴奋药,谢谢大家！,
