1、1,2015.08.23,武威市人民医院,巨幼细胞性贫血患者的护理（ nurser of megaloblastic anemia）,2,巨幼细胞性贫血 概念： 1.巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia） 简称为：MegA 2.营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。 3.婴幼儿、妊娠妇女中较为多见。,3,二、病因：1、摄入量不足： 孕母VitB12摄入量不足，新生儿贮存量少； 长期母乳，尤其素食的母乳； 年长儿极度偏食，仅吃素食。 叶酸缺乏：2、吸收障碍： VitB12和叶酸均在肠道吸收，肝脏贮存,故慢性腹泻、肝脏疾病等均影响吸收
2、和利用。3、需要量增加：4、药物的影响 广谱抗生素 抗叶酸制剂,5、胃癌、胃巨大溃疡后胃大部切术导致内因子缺乏引起的叶酸及B12吸收障碍导致的恶性贫血。,5,三、发病机制 ： 2、发病机制：,Vit B12 叶酸,RBC核发育落后于细胞浆,RBC体积变大易破坏,贫血,叶酸和维生素B12是合成DNA的重要辅酶。,临床表现 主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、口角炎、 “镜面舌”、“牛肉舌”、精神神经症状。,8,四、临床表现： 1、贫血：面色粘膜苍白、疲乏无力、心悸、气短，少数患者伴有粒细胞及血小板减少，易发生感染和出血。 2、贫血表现: 睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄,轻度黄疸, 疲乏无力,肝脾
3、肿大。,3、神经肌肉系统：疲乏无力、头痛头晕、失眠、畏寒、记忆力减退、注意力不集中，是贫血常见的症状。 4、消化系统症状: 厌食,恶心,呕吐,腹泻,舌炎。,贫血消化系统 舌乳头萎缩，舌面“牛肉舌”神经系统表现 对称性远端肢体麻木，深感觉障碍（维生素B12缺乏明显）,MegA患者的牛肉舌,11,12,四、临床表现：4、精神神经症状: VitB12和叶酸缺乏均存在精神异常表现： 烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、体智力发育落后。 成人表现为：疲乏无力、头痛头晕、失眠、畏寒、记忆力减退、注意力不集中， VitB12缺乏所致神经系统症状（重者）: 震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失调、踝
4、阵挛和Barbinski征阳性。叶酸缺乏无此类表现。,5、呼吸循环系统： 轻度贫血-心肺功能影响不明显 中度贫血-活动后可出现心悸、气短；严重贫血-轻微活动或休息状态均可发生呼吸困难。,14,五、实验室检查：1、血象： 大细胞性贫血：血涂片：成熟红细胞大小不等，红细胞体积大椭圆。中性粒细胞分叶过多，核右移。 严重时白细胞、血小板会全血细胞少。,15,五、实验室检查： 2、骨髓象： 增生性贫血。 幼红数量增多，中幼和晚幼红比例增高。各阶段幼红细胞巨幼变。“核幼浆老”。 粒系 、巨核系巨幼变。,巨幼细胞性贫血“幼核老浆”,巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞
5、质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质,17,五、实验室检查： 3、叶酸、B12的测定： VitB12 74pmol/L 叶酸 6.81nmol/L,18,六、诊断与鉴别诊断： 1、诊断要点： 、病因、典型症状。 、大细胞性贫血。 、骨髓红系增生、巨幼变。 、叶酸、B12的测定 、叶酸、B12治疗有效。,19,六、诊断与鉴别诊断： 2、鉴别诊断： 巨幼变细胞:白血病、MDS 全血细胞减少： 叶酸、B12的测定,20,七、治疗原则： 1、纠正病因： 2、特效治疗：补充叶酸、B12： 口服：叶酸 5-10mg 3次/d 肌注VitB12 100ug/次 500ug 2-3次/w 数周
6、2-4天症状好转，网状红，7d高峰（4-6W）Hb。,MegA患者护理目标：熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制掌握出血与发热的护理评估、常用护理诊断/问题、护理措施与依据,一般护理用药护理健康教育,一、一般护理 1.按血液系统疾病的一般护理常规。 2.根据病因不同采取相应的措施与指导。 3.了解患者饮食情况，纠正不良的饮食习惯。 根据患者年龄、病情及胃肠道对食物的耐受力逐步改善。 逐量增加，每日摄入量从小剂量开始。 建议多进食蔬菜、水果。 母亲哺乳期间应多进食肉类、蔬菜，保证母乳质量。,对极度衰弱、病重、食欲低下者，喂饭时耐心细致，不可过多、过快，必要时鼻饲。4、密切观察病情
7、变化 注意脉搏、呼吸、面色改变，操作时要轻柔 输血时要慢，注意输血反应。,5、预防感染 避免与呼吸道或其他感染患儿接触纺织交叉感染。 低温时注意保暖，避免感冒。 接触患儿要洗手。 维生素缺乏的病人易角膜干燥，注意眼部护理。 预防口腔炎，饭后用口泰漱口。 预防褥疮，注意皮肤护理，床单要保持干燥,25,6、用药后注意 服用铁剂时注意给药方法， 最好在两餐间服用， 同时加服维生素C以利铁剂吸收， 禁饮浓茶，影响铁剂吸收。 服用铁剂后注意观察消化道反应，如食欲减退、腹泻、恶心、呕吐。 服用铁剂后大便可能发黑，应与消化道出血相区分。 （4）服用铁剂溶液或含用稀盐酸溶液时，用玻璃管吸入咽下，避免与牙齿直接
8、接触，以免破坏牙轴。,26,7、指导患儿及家长定期到血液门诊复诊，不能随意停药或改药量。,27,一般护理重点,1.存在口腔炎或舌炎患者需要给予口腔护理。2.有精神症状患者需要加强监护。3.病情较重者或卧床患者需要加强褥疮护理、管理,28,29,富含叶酸的食物,富含叶酸的食品 绿色蔬菜菠菜、西红柿、胡萝卜、青菜、龙须菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆荚、蘑菇等。 新鲜水果橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃子、李、杏、杨梅、海棠、酸枣、山楂、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃等,30,富含叶酸的食物,动物食品动物的肝脏、肾脏、禽肉及蛋类，如猪肝、鸡肉、牛肉、羊肉等豆类、坚果类食品黄豆、豆制品、核桃、腰果、
9、栗子、杏仁、松子等谷物类大麦、米糠、小麦胚芽、糙米等,31,储存和烹调,叶酸又叫叶精，是一种水溶性维生素。叶酸易被紫外线破坏，因此，新鲜蔬菜在室温下贮藏23天其叶酸量会损失5070。食物中5095的叶酸在烹调时被破坏。,32,富含B12的食物,维生素B12主要含在动物蛋白中，如肝、肾、肉类、乳制品、鱼、贝类和蛋类。植物性食品中多不含维生素B12，只有大豆中含有维生素B12,还有牛奶。动物内脏、瘦肉、鱼、蛋、乳品、紫菜、南瓜等,33,34,35,36,37,38,39,总结：,对于巨幼细胞性贫血患者的护理首先是改变饮食习惯，改善饮食结构，新鲜的蔬菜、水果、新鲜的肉类是适宜的，过度加工的肉食，比如
10、工业制品的肠或者肉之类，腌肉，这些都不是适合的饮食，食物也尽量不要过度烹调；其次是按时的服药，定期的随诊，例如孕产妇或是不能经常吃到新鲜蔬菜的患者，需要服用叶酸片，还有一些老年人性格与精神状态比较差，家人还需要注意这方面的问题。,40,用药护理,41,用药护理,一)补充治疗 维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天100g，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000g以上。以后改为维持量，每月100g，也可每24月给予1mg。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡
11、恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。,42,用药护理,维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约46周贫血被纠正。,43,用药护理,44,用药护理,(二)其他辅助治疗 上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。(三)病因治疗 应积极去除病因，治疗原发疾患。,45,输血,46,一般无须输血，维生素B12治疗后4872小时内即有效，但在下列情况下则属必要：循环虚脱伴高心排出量性心力衰塌和肺淤血;严重的持久的心绞痛;精神障碍的老年人，红细胞比容小于15%。最好输浓缩红细胞。输血时应严密监护，缓慢静滴，每分钟约1ml，46小时内不超过250ml。,47,
